ADVOKAT DAN KONSULTAN HUKUM

SELAMET BUDIONO, S.H & REKAN

Jl. Ra ya P B. Su d irma n No .2 , Ke du ng re jo , Ta n jun g an o m, Nga n ju k 6 44 82 JA WA TI MUR
Ca ll/ WA : 0 82 1 -4 12 1 -19 80 // E -Ma il : se la me t bu d ion o @g ma il. co m

Lampiran : 3 (tiga) lembar Nganjuk, ................................

Perihal : SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth,
Kepala Kantor Urusan Agama ......................
Di _
TEMPAT

Assalamualaikum, Wr.Wb
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SELAMET BUDIONO, S.H
Agama : Islam
Alamat : Kemlagigede RT.01/RW.01, Kecamatan Turi,
Kabupaten Lamongan 62252
Pekerjaan : Advokat
Nomor Induk KTPA : 19.00337
Adalah Advokat pada Kantor Advokat dan Konsultan Hukum SELAMET BUDIONO, S.H &
REKAN yang beralamat kantor di Jl. Raya PB Sudirman No.02 Kedungrejo RT.01/RW.01
Kecamatan Tanjunganom, Kabupaten Nganjuk, Jawa Timur 64482, berdasarkan surat kuasa
khusus tertanggal .............................. (terlampir). Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
pemberi kuasa :
Nama : .....................................
Tempat/ tgl lahir : ........................................
Agama : Islam
Alamat : .....................................................................................................................
--.....................................................

Untuk mengajukan permohonan penerbitan SURAT KETERANGAN NIKAH

antara ................bin..................... menikah dengan ..................binti........................ dengan
Kutipan Akta Nikah nomor ............................... pada tanggal ...... bulan ............. tahun .......... di
Kantor Urusan Agama Kecamatan .........................., dikarenakan buku nikah yang asli telah
dibawa suami/ istri dan saat ini keberadaannya tidak diketahui di seluruh wilayah Republik
Indonesia.

Bahwa surat keterangan tersebut digunakan sebagai syarat dalam perkara CERAI GUGAT/
CERAI TALAK di Pengadilan Agama ...............

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum, Wr. Wb

Hormat kami,
Advokat dan Konsultan Hukum
Advokat dan Konsultan Hukum
SELAMET BUDIONO, S.H & REKAN

SELAMET BUDIONO, S.H

PENGADILAN AGAMA NGANJUK 2