-1-

JADWAL MEDIASI

PERKARA PERDATA PENGADILAN

NEGERI/AGAMA ....................................................
Nomor ..... / Pdt.G/ ...... /
PN / PA
Antara:
• ---------------------- --------------------------------------
Lawan
------------------------------- ------ -------------- ------ -
PERTEMUAN PARAF WAKTU
ARI/ PARAF PARA PIHAK MEDIATOR PERTEMUAN
WAKTU TEMPAT KE-...
TANGGAL B RRT
PENGGUGAT TERGUGAT
P-I ...... rp ^

P-II..... rp u
Dst ... Dst...

, bulan, tahun
 PERNYATAAN PARA PIHAK TENTANG HASIL MEDIASI

Pada hari ini:Senin, tanggal 03 Oktober 2016;

Kami Para Pihak dalam perkara perdata di Pengadilan Negeri Garut

Nomor14/Pdt.G/2016/PN. GRT

antara
KIM YUN KYU sebagai Penggugat;

Lawan:

IMAS sebagai Tergugat;

dengan ini menyatakan bahwa dalam proses mediasi yang telah kami tempuh dari
tanggal 25 Agustus 2016 sampai dengan tanggal 03 Oktober 2016 tidak berhasil
mencapai kesepakatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak dan
diketahui oleh Mediator.

Garut,03 Oktober 2016

Kuasa Hukum Penggugat, Tergugat,

PUTRA INGETEN GINTING, SH. IMAS

Mediator,

RONY SUATA, SH., MH.

 LAPORAN MEDIATOR KEPADA HAKIM PEMERIKSA PERKARA
TENTANG HASIL MEDIASI

Jakarta, ............................
Kepada Yth.
Majelis Hakim Perkara
Nomor.., / Pdt. G/,.. / PN / PA
Di-
Pengadilan Negeri/Agama,

Lampiran : ................
Perihal : Laporan Mediator.

Dengan hormat,
Dengan ini kami, selaku Mediator dalam perkara Nomor /Pdt. G/.../PN/PA
melaporkan bahwa upaya perdamaian dalam proses mediasi telah
berhasil/berhasil sebagian/tidak berhasil mencapai kesepakatan/tidak dapat
dilaksanakan* (dengan melampirkan pernyataan para pihak) karena.
Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya.

Mediator,
 PERNYATAAN PARA PIHAK TENTANG HASIL MEDIASI

Pada hari ini: ................................ , tanggal .. ............................. ;

Kami Para Pihak dalam perkara perdata di Pengadilan Negeri/ Agama
....................................... Nomor ......... /Pdt.G/........ /PN/PA ........

antara
................................................. Penggugat;

Lawan:

................................................. Tergugat;
dengan ini menyatakan bahwa dalam proses mediasi yang telah kami
tempuh dari tanggal .......................................... sampai dengan
tanggal .................... telah berhasil/berhasil sebagian/ tidak berhasil
mencapai kesepakatan/tidak dapat dilaksanakan.1
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak dan
diketahui oleh Mediator.

Jakarta, ..........................................
Penggugat, Tergugat,

Mediator,
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama Lengkap : Drs. RUSMAN SINARSA

Tempat Lahir : Garut
Umur atau tanggal lahir : 10 Maret 1950
Jenis kelamin : Laki – laki
Kebangsaan : Indonesia
Tempat tinggal : Jalan Gunung Kendang No. 1 RT.001 RW.010 Kelurahan
Kota Kulon, Kecamatan Garut Kota, Kabupaten Garut
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan

II. Nama Lengkap : EUIS ROSMIATI ROSADI

Tempat Lahir : Garut
Umur atau tanggal lahir : 21 Desember 1961
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Tempat tinggal : Jalan Gunung Kendang No. 1 RT.001 RW.010 Kelurahan
Kota Kulon, Kecamatan Garut Kota, Kabupaten Garut
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

adalah Ahli Waris yang sah dari Almarhum WILDAN ADZANI ILHAM yang meninggal
dunia(telah meninggalkan rumah dan sampai sekarang belum juga pulang/kembali) pada
hari Sabtu tanggal 19 Nopember sekitar pukul 10.00 Wib. dan semasa hidupnya beliau
belum pernah menikah.

Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat untuk ................

Garut, Nopember 2016

Kami Para Ahli Waris

Drs. RISMAN SINARSA EUIS ROSMIATI ROSADI

Saksi-saksi

Ketua RT.001 Ketua RW.010

..................... ........................

Dicatat Nomor : Dicatat di buku Register Kelurahan Kota Kulon

Tanggal : Nomor :
Tanggal :
Diketahui Camat Garut Kota Lurah Kota Kulon
............................................ ..........................