Nomor ...../Pdt.G/2016/PN GRT Antara: .........................................................Penggugat; Lawan: ...........................................................Tergugat; PARAF PARA PIHAK HARI/ PERTEMUAN PARAF WAKTU NO. WAKTU TEMPAT KETERANGAN TANGGAL KE ... MEDIATOR PERTEMUAN PENGGUGAT TERGUGAT