PERMOHONAN PEMOTONGAN GAJI

No. : …….. / …….. / ……….

Tgl : …………………………

Kepada
Departemen PGA

Mohon dilakukan Pemotongan Gaji untuk denda kepada :

Nama :
Bagian :
Denda Sebesar :

Adapun pelanggaran yang dilakukan :

1. .......................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................

Demikian permohonan diajukan dan terimakasih atas perhatiannya.

Disetujui Diketahui Dibuat