FORM Halaman 30 dari 85

PEMUSNAHAN BARANG Nomor....................

Disusun oleh Departemen Departemen Tanggal Berlaku
…............................ …............................ ..............................
…............................................ Diperiksa Oleh Diperiksa Oleh Mengganti No.
Tanggal …............................ …............................ …............................
Tanggal Tanggal Tanggal
…............................................ …............................ …............................ …............................

NO KODE BARANG NAMA PRODUK NO BACTH ASAL BARANG JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 FORM Halaman 31 dari 85
PT. Paraga Sinar Diagnostika
LAPORAN PEMUSNAHAN BARANG Nomor....................
Disusun oleh Departemen Departemen Tanggal Berlaku
…............................ …............................ ..............................
…............................................ Diperiksa Oleh Diperiksa Oleh Mengganti No.
Tanggal …............................ …............................ …............................
Tanggal Tanggal Tanggal
…............................................ …............................ …............................ …............................

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ALAT KESEHATAN

Pada hari ini …………………… tanggal…………………… bulan ………….. tahun ……………… telah dilakukan
pemusnahan alat Alat Kesehatan sebagai berikut :

NO NAMA PRODUK SATUAN JUMLAH CARA PEMUSNAHAN

Pada sarana PAK PT. Paraga Sinar Diaknostika yang berlokasi di Jl. Oleander VI RT.013/008 Vila
Melati Mas Blok O No 1A, Jelupang, Serpong Utara, Tangerang Selatan.
Yang melakukan pemusnahan:
1. Pimpinan Perusahaan :
2. Penanggung Jawab Teknis :
Saksi-Saksi:
1. Nama :………………………………………..
NIP : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
2. Nama :………………………………………..
NIP : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
…………………..,……………20…..
Yang Melakukan Pemusnahan

(……………………………………….) (…………………………………….)
Penanggung Jawab Teknis Pimpinan Perusahaan
Saksi-Saksi:
1. ……………………………………….
2. ………………………………………