Perihal : Permohonan Penetapan Garut, Pebruari 2019

Perubahan Nama

Kepada :
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Garut
Di-
GARUT

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELLYAWATI LILI

Tempat/Tanggal lahir : Garut, 11 Nopember 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
Alamat : Perum Pasir Lingga Indah Blok B 35 RT.003
Rw.005 Desa Jati, Kecamatan Tarogong Kaler,
Kabupaten Garut.

Selanjutnya dalam surat permohonan penetapan ini disebut sebagai Pemohon.

Dengan ini mengajukan permohonan penetapan perubahan nama, dengan
alasan dan pertimbangan sebagai berikut :
Bahwa Pemohon dilahirkan di Garut, pada tanggal 11 Nopember 1974,
anak ke Tujuh Perempuan dari DJUA SUHARIAH dan LILI, sebagaimana bukti
dari Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3205CLT290120104759 tertanggal 26 April
2010 dari Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Garut;
Bahwa Pemohon sejak kecil nama pemberian dari orang tua adalah:
ELLYAWATI LILI;
Bahwa dengan nama yang sama sesuai Kutipan Akta Kelahiran dimaksud
nama ELLYAWATI LILI juga dipakai dan digunakan pada surat-surat sebagai
berikut :

a) KTP Sementara;
b) Kartu Keluarga;
c) Paspor.

Bahwa pada tanggal 01 September 2010 Pemohon telah melangsungkan

Perkawinan dengan seorang Laki-laki berkewarganegaraan Swiss bernama
BAERISWYL HANS GEORGES, Perkawinan mana telah terdaftar dan tercatat di
Kantor Catatan Sipil Negara Konfederasi Swiss per tanggal 30 Desember 2010;
Bahwa dikarenakan Pemohon telah melangsungkan Perkawinan dengan
seorang Laki-laki berkewarganegaraan Swiss, maka nama Pemohon telah
terdaftar dan tercatat di Kantor Catatan Sipil Negara Konfederasi Swiss per
tanggal 30 Desember 2010 dengan nama ELLYAWATI BAERISWYL LILI ;
 Bahwa untuk memperlancar urusan administrasi dan tidak menimbulkan
masalah di kemudian hari, maka Pemohon bermaksud mengajukan Permohonan
Penetapan Perubahan Nama dari ELLYAWATI LILI menjadi ELLYAWATI
BAERISWYL LILI ;
Bahwa perubahan nama yang dipilih oleh Pemohon tersebut bukanlah
merupakan gelar pendidikan atau kebangsaan dan tidak berkaitan dengan salah
satu aliran agama / kepercayaan serta tidak pula mengandung unsur Suku,
Agama, Ras dan Antar Golongan (SARA) maupun adat istiadat ;
Bahwa menurut Pasal 52 Undang-undang Nomor 23 tahun 2006, tentang
Administrasi Kependudukan bahwa untuk pergantian nama Pemohon baik nama
keluarga maupun nama kecil dari nama ELLYAWATI LILI diganti menjadi
ELLYAWATI BAERISWYL LILI, terlebih dahulu harus mendapatkan
ijin/Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri tempat Pemohon.
Bahwa untuk kepentingan tersebut, maka pemohon mengajukan
Permohonan Penetapan Perubahan Nama ini ke Pengadilan Negeri Garut;
Berdasarkan uraian tersebut di atas, pemohon mohon kepada Yang
Terhormat Bapak Ketua Pengadilan Negeri Garut berkenan menerima dan
memeriksa permohonan ini yang selanjutnya memberikan Penetapan sebagai
berikut:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Memberi Ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama
ELLYAWATI LILI diganti menjadi ELLYAWATI BAERISWYL LILI;

3. Memerintahkan Kepada Pegawai Kantor Kantor Dinas Kependudukan Dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Garut untuk mencatat tentang Perubahan Nam a
Pemohon tersebut pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor
3205CLT290120104759 tertanggal 26 April 2010 dari Kantor Dinas
Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Garut dari semula tercatat
atas nama ELLYAWATI LILI diganti menjadi ELLYAWATI BAERISWYL LILI;

4. Membayar biaya menurut ketentuan yang berlaku.

Atas terkabulnya Permohonan Pemohon sebelumnya Pemohon

mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat Pemohon,

ELLYAWATI LILI