PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN BOSAR MALIGAS

NAGORI MARIHAT TANJUNG
ALAMAT : EMPLASMEN BUKIT LIMA Kode Pos. 21183

SURAT KETERANGAN ( RESI )

Nomor : 474 / / / MT – 2012.

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemerintah Nagori Marihat Tanjung, Kecamatan
Bosar Maligas Kabupaten Simalungun Propinsi Sumatera Utara.

Menerangkan dengan benar bahwa :

 Nama : ……………………………………………………….
 Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
 Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
 Status : ……………………………………………………….
 Bangsa / Agama : …………..…………… / …..……………………….
 Golongan Darah : ……………………………………………………….
 Pekerjaan : ……………………………………………………….
 Alamat : ……………………………………………………….

Keterangan lain lain :

 Adalah benar penduduk Nagori Marihat Tanjung, Kecamatan Bosar Maligas,

Kabupaten Simalungun.
 Surat Keterangan ini dikeluarkan berhubungan Kartu Tanda Penduduk Yang bersangkutan
masih dalam urusan ( Resi KTP ).
 Berlaku dari tanggal : ……………………………………………………….
Sampai dengan : ……………………………………………………….
 Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di: Marihat Tanjung

Pada Tanggal : .
An. Pangulu Marihat Tanjung
Sekretaris Nagori

AGUS RAHMADI, SE
NIP. 19800810 200906 1001