PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN BOSAR MALIGAS

NAGORI MARIHAT TANJUNG
ALAMAT : EMPLASMEN BUKIT LIMA Kode Pos. 21183

SURAT KETERANGAN ( RESI )

Nomor : 474 / / / MT – 20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : MUHAMMAD SURIAWAN, S.Pd.I
 Jabatan : Pangulu Marihat Tanjung.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

 Nama : ……………………………………………………
 Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………
 Jenis Kelamin : ……………………………………………………
 Status : ……………………………………………………
 Bangsa / Agama : ……………………………………………………
 Golongan Darah : ……………………………………………………
 Pekerjaan : ……………………………………………………
 Alamat : ……………………………………………………

Keterangan lain lain :

 Adalah benar penduduk Nagori Marihat Tanjung, Kec. Bosar Maligas,
Kab. Simalungun.
 Surat Keterangan ini dikeluarkan berhubungan Kartu Tanda Penduduk Yang
bersangkutan masih dalam urusan ( Resi KTP ).

 Berlaku dari tanggal : ……….……………………………………………

Sampai dengan : ……….……………………………………………
 Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Marihat Tanjung

Pada Tanggal : .
PANGULU MARIHAT TANJUNG

MUHAMMAD SURIAWAN,S.Pd.I