PERSYARATAN CALON KEPALA DESA

1 Surat lamaran ditulis tangan

2 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
Foto kopi Kartu Tanda Penduduk yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang
3
berwenang pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
4 Surat Pernyataan Bertaqwa Terhadap Tuhan Yang Maha Esa;
Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
5
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika;
Foto kopi ijasah pertama sampai dengan terakhir yang telah dilegalisasi oleh
6
pejabat yang berwenang;
Foto kopi Akta Kelahiran atau Surat Kelahiran yang telah dilegalisasi oleh pejabat
7
yang berwenang pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
8 Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dibuktikan
9
dengan surat keterangan dari Ketua Pengadilan;
Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
10 pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana korupsi dari Ketua Pengadilan;
Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
11
tindak pidana penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang lainnya dari Ketua
Pengadilan;
Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana selain tindak pidana korupsi dan tindak pidana penyalahgunaan
narkotika, obat-obatan terlarang lainnya yang diancam dengan pidana penjara
12 paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan
pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
13 pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dibuktikan dengan surat
keterangan dari Ketua Pengadilan;
Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi Kabupaten
14
Bondowoso
Surat Keterangan bebas dari penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang
15 lainnya, dan HIV/AIDS dari Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi Kabupaten
Bondowoso
Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
16
masa jabatan;
Surat Keterangan Tidak memiliki Tanggungan Tugas selama menjabat sebagai
17
Kepala Desa *(khusus untuk Kepala Desa yang mencalonkan diri kembali)
18 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
19 Surat Keterangan tidak dalam status sebagai Penjabat Kepala Desa;
20 Surat Pernyataan tidak sebagai anggota pengurus suatu Partai Politik;
Surat Pernyataan pengunduran diri sebagai Penjabat Kepala Desa *(khusus untuk
21
Penjabat Kepala Desa);
Surat ijin dari pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan perundang–
undangan (bagi Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota
22
Kepolisian Republik Indonesia, Tenaga Honorer/PPPK, Perangkat Desa, Penjabat
kepala Desa))*;
Surat Pernyataan Pengunduran diri dari Jabatan yang tidak dapat ditarik kembali
23
(bagi Pimpinan/Anggota BPD yang akan mencalonkan diri sebagai Kepala Desa)*;
Catatan :
Seluruh berkas persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud wajib disampaikan
oleh Bakal Calon Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa, kecuali untuk
A persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat No 13 dan No 14 disampaikan oleh
Direktur Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso kepada Panitia
Kabupaten
Dalam hal seseorang yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa pernah menjadi
anggota atau pengurus partai politik, maka selain melampirkan surat pernyataan tidak
B sebagai anggota atau pengurus suatu partai politik sebagaimana dimaksud pada No
20 , juga melampirkan surat keterangan telah berhenti/diberhentikan sebagai anggota
atau pengurus dari Pengurus Partai Politik.
Surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak berlaku bagi partai
C
politik yang saat ini tidak menjadi peserta Pemilihan Umum
Apabila hasil pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud pada No 15
menyatakan bahwa Calon Kepala Desa tidak sehat, yang bersangkutan dapat
D mengajukan keberatan untuk dilakukan uji kesehatan kembali pada Rumah Sakit
Pemerintah yang ditunjuk oleh Bupati selain Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
Kabupaten Bondowoso.