Surat permohonan menjadi perangkat desa yang dibuat oleh yang bersangkutan

1
ditujukan kepada kepala desa diatas kertas bermaterai cukup
2 Fotokopi kartu tanda penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang

3 Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan pancasila, undang-undang dasar
4 negara republik indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
negara kesatuan republik indonesia dan bhinneka tunggal ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup
Fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang
5 dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang
berwenang
6 Fotokopi akte kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
7 Surat keterangan berbadan sehat dari puskesmas

8 Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang menjalani hukuman
penjara
Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana
9 berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih
10 Surat pernyataan berkelakuan baik, jujur dan adil dari yang bersangkutan diatas kertas
yang bermaterai cukup
11 Surat keterangan bebas zat narkoba dan psikotropika dari dokter rumah sakit umum
daerah
12 Surat pernyataan tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik dari
yang bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup
13 Surat pernyataan tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota organisasi terlarang
dari yang bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup
14 Surat pernyataan mampu mengoperasionalkan komputer dari yang bersangkutan diatas
kertas bermaterai cukup atau sertifikat dari lembaga berwenang
15 Surat pernyataan bersedia untuk bertempat tinggal di desa setempat apabila diangkat
menjadi perangkat desa dari yang bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup
Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai perangkat desa dari yang bersangkutan
16
diatas kertas bermaterai cukup
Foto berwarna ukuran 4x6 dengan latar belakang merah sebanyak 2 lembar per rangkap
17
lamarannya
Berkas diisi di map warna merah dan pemasukan berkas tanggal 20 mei s/d 31 mei
18 2022.

SYARAT PENDAFTARAN PERANGKAT DESA (KEPALA DUSUN II)

Bajo, 20 Mei 2022

PANITIA P3D
NALDO, SM