Pulau Punjung, …...

Mei 2023

Hal : Permohonan menjadi kuasa insidentil

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Pulau Punjung
Di-
Pulau Punjung

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Tempat kediaman : Jorong …….., Nagari …………..Kecamatan ……….,
Kabupaten Dharmasraya, Provinsi Sumatera Barat.
sebagai Pemohon Kuasa insindentil.

Dengan ini mohon kepada Bapak, memberikan izin kepada kami untuk menjadi
kuasa insidentil, mewakili :
1. ……………… bin ………….., NIK ………………… tempat dan tanggal lahir
…………, …………/umur …………. tahun, agama islam, Pendidikan …………….
Pekerjaan ………………, tempat kediaman di Jorong …………., Kenagarian
…………….., Kecamatan …………., Kabupaten Dharmasraya, Provinsi
Sumatera Barat;
2. ……………… bin ………….., NIK ………………… tempat dan tanggal lahir
…………, …………/umur …………. tahun, agama islam, Pendidikan …………….
Pekerjaan ………………, tempat kediaman di Jorong …………., Kenagarian
…………….., Kecamatan …………., Kabupaten Dharmasraya, Provinsi
Sumatera Barat;
Keduanya sebagai Pemberi Kuasa insindentil.

Sebagai Pemohon dalam perkara Istbat Nikah yang terdaftar dalam Register Nomor
……………………….. tanggal ………… 2023.

Permohonan ini saya ajukan dengan alasan sebagai berikut :

1. Pemohon kuasa insidentil sebagai ………………………….. (Hubungan dengan
pemberi kuasa insidentil) dari Pemberi Kuasa Insidentil;
2. Mewakili khusus untuk hal-hal sebagai berikut :
 Mendampingi atau mewakili serta membela hak dan kewajiban hukum
pemberi kuasa selaku Pemohon di Pengadilan Agama Pulau Punjung
atas perkara Istbat Nikah telah terdaftar Kepaniteraan Pengadilan
 Agama Pulau Punjung Tanggal ………………… dengan Register perkara
nomor ……………………..
 Membuat, menandatangani dan menerima surat-surat yang berkaitan
dengan perkara;
 Menghadap /menghadiri persidangan-persidangan di Pengadilan Agama
Pulau Punjung dalam upaya membela dan memperjuangkan hak dan
kepentingan hukum pemberi kuasa dalam perkara tersebut diatas;
 Mengajukan alat bukti, permohonan-permohonan, memberikan
keterangan, bantahan-bantahan, mengadakan perdamaian dan dapat
mengambil segala sikap dan tindakan-tindakan yang diangap penting dan
perlu, serta berguna sepanjang menyangkut hak dan kepentingan
pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas;
 Mengambil atau menerima surat-surat/salinan-salinan/ yang dikeluarkan
oleh Pengadilan Agama Pulau Punjung setelah selesainya pemeriksaan
perkara tersebut;
3. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak,kami lampirkan:
a. Surat Keterangan Wali Nagari tentang …………………..
(kematian/sakit/dsb);
b. Ranji Keluarga yang diketahui oleh Wali Nagari ……………………;
c. Foto copy Kartu Keluarga;

Demikianlah surat Kuasa Insidentil ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalam
Pemohon,

………………..