SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI TERSANGKA/TERHUKUM KRIMINAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DAHSAN, S.H
Tempat, Tanggal lahir : Lubuk Lagan 17 Oktober 1960
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Semangka RT 009 RW 005 Kel. Padang Serai Kec.
Kampung Melayu Kota Bengkulu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi tersangka/terhukum

kriminal.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dikemudian hari apabila terbukti
melakukan kecurnagan saya bersedia menerima sanksi dengan hukum yang berlaku di
Indonesia

Bengkulu, 10 Mei 2023

Yang membuat Pernyataan,

DAHSAN, S.H
 Bengkulu, 10 Mei 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Bengkulu

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DAHSAN, S.H
Tempat, Tanggal lahir: Lubuk Lagan 17 Oktober 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Semangka RT 009 RW 005 Kel. Padang Serai Kota Bengkulu

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Bengkulu dapat mengeluarkan
surat yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah sebagai terpidana
berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi
persyaratan administrasi untuk persyaratan Caleg DPRD Kota Bengkulu dapil III Partai
Garuda.
Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan
terimaksih.

Hormat Pemohon,

DAHSAN, S.H