Pengajuan Kota Pekalongan

Pekalongan, 17 Februari 2023
Kepada Yth.
Bapak Menteri Agraria dan Tata Ruang /
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Jalan Sisingamangaraja No. 2
Kebayoran Baru
Di- Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : MOCHAMMAD LUKMAN, S.H., M.Kn.
Tempat/Tgl Lahir : PEKALONGAN/ 10 MEI 1994
Alamat : JL. KAYUMANIS NO. 43A, MEDONO, PEKALONGAN
BARAT, KOTA PEKALONGAN, JAWA TENGAH.
Pekerjaan : NOTARIS KOTA PEKALONGAN
Lulus Ujian Untuk Daerah Kerja Kota Gorontalo dengan tempat kedudukan Kota
Gorontalo Privinsi Gorontalo berdasarkan Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor: 11/SK-400.18.HR.03/VIII/2019 tanggal 13 Agustus 2019,
dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai PPAT dengan daerah kerja
Kota Pekalongan Provinsi Jawa Tengah untuk menyesuaikan dengan tempat kedudukan Jabatan
Notaris berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor AHU-
00360.AH.02.01.TAHUN 2022 Tanggal 29 Desember 2022 yang telah diangkat dan mengangkat
sumpah sebagai Notaris di Kota Pekalongan dengan Berita Acara Pengangkatan Sumpah Jabatan
Notaris Nomor W13.AH.02.01-28 TAHUN 2023 Tanggal 25 Januari 2023.
Sebagai persyaratan bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
b. Pasfoto berwarna dengan ukuran 4x6, sebanyak 4 (empat) lembar;
c. Fotokopi ijazah Sarjana Hukum dan Fotokopi ijazah Program Pendidikan Spesialis
Notariat atau Strata Dua Hukum Bidang Kenotariatan yang dilegalisir oleh
Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik;
d. Daftar Riwayat Hidup;
e. Surat Keterangan Lulus Ujian;
f. Sertifikat Peningkatan Kualitas atau Tanda Lulus Progam Pendidikan Khusus PPAT;
g. Surat Keterangan Magang yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan dan Kantor PPAT;
h. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dibuat oleh pejabat yang berwenang;
i. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta bebas Narkoba dari Dokter Rumah
Sakit Pemerintah;
j. Surat Pernyataan tidak rangkap jabatan bermaterai cukup;
k. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan dan Penunjukan tempat kedudukan Notaris
serta Berita Acara Sumpah Jabatan Notaris yang terakhir;
l. Surat pernyataan mengenai kesediaan ditunjuk sebagai penerima protokol dari PPAT lain
bermaterai cukup; dan
m. Surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa dokumen yang disampaikan
adalah benar dan apabila ditemukan yang tidak benar maka hasil ujian dan keputusan
pengangkatan sebagai PPAT dibatalkan.
Demikian atas perhatian Bapak, kami sampaikan terima kasih.
Hormat saya,
MOCHAMMAD LUKMAN, S.H., M.Kn.
1. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Jawa Tengah;

2. Kepala Kantor Pertanahan Kota Pekalongan.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

1. Data Pribadi
Tempat/Tgl Lahir : PEKALONGAN, 10 MEI 1994
Alamat : JL. KAYUMANIS NO. 43A, MEDONO,
PEKALONGAN BARAT, KOTA PEKALONGAN,
JAWA TENGAH.
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : MENIKAH
Pekerjaan Terakhir : NOTARIS KOTA PEKALONGAN
Kewarganegaraan : WNI
Nomor Telepon/Hp : 08562620851
Email : mochammad.sungkar@gmail.com
2. Data Pendidikan
1. Sekolah Dasar : SD Islam V Pekalongan Tahun 2005
2. Sekolah Menengah Pertama : SMP Islam Pekalongan Tahun 2008
3. Sekolah Menengah Atas : SMA N 1 Kota Pekalongan Tahun 2011
4. Strata 1 Ilmu Hukum : Universitas Pekalongan Tahun 2015
5. Strata 2 Kenotariatan : Universitas Islam Sultan Agung Tahun 2018
6. Pekerjaan : Karyawan Kantor Notaris 2016 s/d 2022
7. Pekerjaan : Notaris Kota Pekalongan 2023
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya guna
melengkapi persyaratan permohonan pengangkatan sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah
(PPAT) dan apabila tidak benar saya sanggup menanggung akibat hukum dari keterangan
yang saya buat.

Hormat Saya,

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa untuk diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah di Kota
Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah, saya bersedia tidak akan merangkap jabatan selain jabatan
Notaris yang wilayah kerja dan tempat kedudukanya sama dengan wilayah tempat kedudukan
saya sebagai PPAT dan tidak akan merangkap jabatan atau profesi yang dilarang menurut
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sesungguhnya.

Hormat Saya,

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Dalam rangka mengajukan permohonan untuk diangkat sebagai PPAT di Kota Pekalongan,
Provinsi Jawa Tengah, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang
dilampirkan baik dokumen asli maupun fotokopi sah dan benar.
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dokumen yang disampaikan tersebut ternyata tidak sah
atau terdapat manipulasi maka hasil ujian dan keputussan pengangkatan saya sebagai PPAT batal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sesungguhnya.

Hormat Saya,

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa untuk diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, saya
bersedia ditunjuk sebagai protokol Pejabat Pembuat Akta Tanah lain yang pindah, berhenti atau
meninggal dunia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagai kelengkapan persyaratan pengangkatan saya sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah di
wilayah kerja Kota Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah.

Hormat Saya,

Pengajuan Kota Pekalongan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengajuan Kota Pekalongan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pekalongan, 17 Februari 2023

MOCHAMMAD LUKMAN, S.H., M.Kn.

1. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Jawa Tengah;

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Pekalongan, 17 Februari 2023

MOCHAMMAD LUKMAN, S.H., M.Kn.

Yang bertandatangan dibawah ini:

Pekalongan, 17 Februari 2023

MOCHAMMAD LUKMAN, S.H., M.Kn.

Yang bertandatangan dibawah ini:

Pekalongan, 17 Februari 2023

MOCHAMMAD LUKMAN, S.H., M.Kn.

Yang bertandatangan dibawah ini:

Pekalongan, 17 Februari 2023

Anda mungkin juga menyukai