...................

, 10 Mei 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Lubuk Pakam

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : FIRMAN GINTING
Tempat, Tanggal Lahir : KELAPA SATU, 07-02-1983
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : POST MEDAN
Alamat Sesuai Identitas : JL. PALA 16 NO. 11 KEL. PERUMNAS SIMALINGKAR KEC.
PANCUR BATU
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Lubuk Pakam kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk PERSYARATAN CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN DELI
SERDANG PARTAI PSI.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

FIRMAN GINTING