...................

, 23 Mei 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Baturaja

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ardan elfadani
Tempat, Tanggal Lahir : KETAPANG, 25-02-1991
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat Sesuai Identitas : desa karang kemiri kecamatan belitang
Alamat Domisili : desa karang kemiri kecamatan belitang, Dusun ketapang
barat Rt 007 rw 005

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Baturaja kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Untuk pesyaratan Pendaftaran BAWASLU Kabupaten OKU
TIMUR.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

ardan elfadani