, 25 Mei 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Situbondo
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ganda Budi kusuma Ridwan
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 13-02-1999
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Sesuai Identitas : Kp krajan rt 02 rw 01 kakusari
Alamat Domisili : Kp krajan rt 02 rw 01 kalisari
Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Situbondo kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.
Hormat pemohon,