...................

, 15 Maret 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Sungai Penuh

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nopita sari
Tempat, Tanggal Lahir : Tebat ijuk, 12-11-1992
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Irt
Alamat Sesuai Identitas : Tebat ijuk dili
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Sungai Penuh kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Untuk mencukupi persyaratan calon perangkat desa.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Nopita sari