...................

, 06 Juli 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Pinang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : FINTJE LAPANLOGU
Tempat, Tanggal Lahir : ANTJA, 05-05-1960
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : SWASTA
Alamat Sesuai Identitas : KAMPUNG GELAM, RT. 004, RW. 002, Kec. SENAYANG,
Kel. SENAYANG, LINGGA, KEPRI
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Pinang kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk PENGAJUAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
KEPRI.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

FINTJE LAPANLOGU