SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,

Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasmawati Sharani,SE.Ak
NIK : 2172016006820002
Alamat : JL. Bukit Barisan Blok B No. 12
Tempat/tanggal lahir : Tanjungpinang, 20 Juni 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Strata-1
No. Tlp/Hp : 0811-694-093

Dengan ini menyatakan, bahwa sesungguhnya saya tidak pernah tersangkut perkara pelanggaran
kasus pidana, dengan demikian mohon sekiranya yang mulia Ketua Pengadilan Negeri Kota
Tanjungpinang agar dapatb memberikn ijin dengan menerbitkan Surat Keterangan Tidak Pernah
Tersangkut Perkara Pidana guna keperluan sebagai Bakal Calon Anggota Legistatif DPRD
Provinsi Kepulauan Riau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dalam keadaan
sadar dan tidak ada terkanan dari pihak manapun. Atas perhatian yang Mulia Bapak/Ibu, saya
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

NASMAWATI SHARANI,SE.Ak
 SURAT PERMOHONAN

Tanjungpinang, 4 Mei 2023

Kepada Yth.
Yang Mulia Ketua Pengadilan Negeri
Tanjungpinang A1
di-
Kota Tanjungpinang
Dengan hormat,
Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nasmawati Sharani,SE.Ak
NIK : 2172016006820002
Alamat : JL. Bukit Barisan Blok B No. 12
Tempat/tanggal lahir : Tanjungpinang, 20 Juni 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Strata-1
No. Tlp/Hp : 0811-694-093

Melalui surat permohonan ini, saya mohon kiranya agar Yang Mulia bersedia memberikan ijin
dengan menerbitkan Surat keterangan Tidak Pernah Tersangkut Pidanan guna keperluan sebagai
salah satu syarat Bakal Calon Anggota Legistatif DPRD Provinsi Kepulauan Riau.

Sebagai bahan pertimbangan dan syarat yang ditentukan saya lampirkan :

1. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) di legalisir

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
4. Fotocopy akta lahir
5. Surat Perrmohonan keterangan tidak pernah tersangkut perkara pidana
6. Surat pernyataan tidak tersangkut perkara pidana
7. Fotocopy ijazah terakhir

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada yang Mulia Ketua Pengadilan Negeri
Tanjungpinang dan besar harapan saya agar permohonan ini dapat dikabulkan. Atas perhatian
yang Mulia Bapak/Ibu, Saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

NASMAWATI SHARANI,SE.Ak