Fakfak, 02 September 2021

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Fak Fak

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MARIA NATALIA
Tempat, Tanggal Lahir : SORONG, 07-11-1990
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat Sesuai Identitas : KAMPUNG WONOREJO RT. 003, DISTRIK BOMBERAY,
KABUPATEN FAKFAK - PAPUA BARAT
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Fak Fak kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Untuk seleksi penerimaan calon kepala kampung.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

MARIA NATALIA