LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

DANA BANTUAN BANSOS PEMERINTAH KAB. FAKFAK

TAHUN 2019

A. PENERIMAAN
Pada tanggal ENAM bulan MARET Tahun 2019 saya menerima bantuan BANSOS APBD
TA. 2019 dari Pemerintah Daerah Kab. Fakfak sebesar Rp.2.000.000,- (Dua Juta Rupiah)

B. PENGELUARAN DALAM BUKU KHAS

Sesuai dengan permohonan bantuan tersebut diperuntukkan untuk kegiatan Pembayaran
biaya berobat, dengan Rincian sebagai berikut:

No Uraian Penerimaan (Rp)

1. Biaya KKN 2.500.000

Jumlah 2.500.000

C. CATATAN KEUANGAN
Pencatatan Keuangan untuk mendukung pertanggungjawaban atas penggunaan Dana Bansos
dimaksud, disusun dalam Buku Kas Umum dengan rincian sbb:

Fakfak, 06 Maret 2019

Penerima Bansos

MANSUR RUMADAI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANSOS
PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
TAHUN 2019

NAMA : GALINA RUMAUW

ALAMAT : Jl. Warahmade
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MANSUR RUMADAI

2. Alamat : Jl. Cristina Martha Tiahahu
3. Bertindak sebagai GALINA RUMAUW

Dengan ini menyatakan bahwa bantuan social yang diterima telah digunakan sesuai dengan
usulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Fakfak, 06 Maret 2019

Penerima Bantuan Sosial

MANSUR RUMADAI
Nomor :- Kepada
Lamp : 3 (tiga) Lembar Yth. Kepala Dinas Sosial
Perihal : Permohonan Bantuan Pemasangan Kabupaten Fakfak
Sepatu Kaki Palsu Di –
An. Ibu Ablena Asmuruf Fakfak

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ABLENA ASMURUF

Tempat Tanggal Lahir: Aitinyo, 05 April 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Samratulangi RT. 019, Kelurahan Wagom,
Distrik Pariwari, Kabupaten Fakfak – Papua Barat
Bahwa yang bersangkutan diatas adalah pasien yang mengalami amputasi kaki sebelah
kanan pada tanggal 29 Maret 2017 di RSUD Kabupaten Fakfak oleh dokter spesialis bedah dan
sekarang sudah mengalami kesembuhan total. Namun yang menjadi kendala hambatan bagi
pasien adalah kaki palsu yang dipakai sekarang tidak cocok atau tidak sesuai sehingga
mengalami hambatan dalam beraktifitas baik di rumah maupun di kantor. Sepatu kaki palsu yang
dipakai sekarang ini waktu itu kami pesan di RSUD Ortopedi Solo sehingga tidak cocok.
Untuk itu, kami mohon kepada Bapak agar dapat membantu mengirimkan pasien tersebut
diatas ke Rumah Sakit Umum Daerah Ortopedi (RSUD) Ortopedi di Solo untuk dilakukan
pemasangan sepatu kaki palsu yang sesuai sehingga memudahkan yang bersangkutan dalam
beraktifitas.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami dapat melampirkan:
1. Surat Keterangan atau Rujukan dari dokter rangkap 1 (satu) lembar
2. Fotocopy KTP rangkap 1 (satu) lembar
3. Fotocopy Kartu BPJS/KIS rangkap 1 (satu) lembar
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
menyampaikan banyak terima kasih.

Fakfak, 05 Juli 2018

Pemohon

ZADRAK BRIN
 BUKU KAS UMUM
BANTUAN BANSOS PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
TAHUN ANGGARAN 2019

PENEERIMAAN PENGELUARAN SALDO

NO TGL BUKTI URAIAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1. 06 Maret 2019 Biaya KKN 2.000.000 2.500.000 -500.000

Fakfak, 06 Maret 2019

Penerima Bantuan Sosial

MANSUR RUMADAI