SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DI JATUHI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MARIA NATALIA

Tempat/Tanggal Lahir : Sorong, 07 November 1990
Umur : 30 Tahun
Kebangsaan : INDONESIA
Alamat : Kampung Wonorejo RT. 003, Distrik Bomberay,
Kabupaten Fakfak – Papua Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMK

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melakukan tindak pidana apapun dan tidak
pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan
hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sebagai persyaratan untuk
memperoleh Surat Keterangan Tidak Pernah Sebagai Terpidana.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kesalahan dalam Surat Pernyataan ini maka saya
siap untuk mempertanggung jawabkan secara hukum.

Dibuat : Fakfak
Pada tanggal : 02 September 2021
Yang Membuat Pernyatan

MARIA NATALIA