Fakfak, 13 September 2021

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Fak Fak

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : HAMDANI WOY
Tempat, Tanggal Lahir : PASIR PUTIH, 20-02-1980
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat Sesuai Identitas : KAMPUNG PIRMA RT. 003, KECAMATAN FAKFAK
TENGAH, KABUPATEN FAKFAK - PAPUA BARAT
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Fak Fak kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak
pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Untuk seleksi penerimaan calon kepala kampung.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

HAMDANI WOY