SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DI JATUHI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HAMDANI WOY

Tempat/Tanggal Lahir : Pasir Putih, 20 Februari 1980
Umur : 41 Tahun
Kebangsaan : INDONESIA
Alamat : Kampung Pirma RT. 003, Kecamatan Fakfak Tengah,
Kab. Fakfak – Papua Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melakukan tindak pidana apapun dan tidak
pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan
hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sebagai persyaratan untuk
memperoleh Surat Keterangan Tidak Pernah Sebagai Terpidana.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kesalahan dalam Surat Pernyataan ini maka saya
siap untuk mempertanggung jawabkan secara hukum.

Dibuat : Fakfak
Pada tanggal : 13 September 2021
Yang Membuat Pernyatan

HAMDANI WOY