SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : DATIM ALIAS HASAN AL ANSORI

NIK : 3301170912790001
Tempat Tgl. Lahir : Cilacap,09 Desember 1979
Pekerjaan : Buruh
Alamat : jl kedondong rt 02 rw 02 Brani,kec,Sampang.Kab,Cilacap
No. HP : 088228780615

Selaku Orang Tua dari :

Nama : AZMI PUTRI UTAMI

NIK : 3301176811030002
Tempat Tgl Lahir : Cilacap,28 November 2003
Alamat : jl kedondong rt 02 rw 02 Brani,kec,Sampang.Kab,Cilacap

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami memberi izin kepada anak kami
tersebut di atas untuk mengikuti pendidikan di Lingkungan Pondok Pesantren (Mondok)
Pondok Pesantren "Wali Barokah" yang beralamatkan di jl hos cokroaminoto no.195
burengan kecamatan pesantren kabupaten kediri jawa timur

Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Berani, 03 Juni 2022

Yang Diberi izin Yang Memberi Izin

AZMI PUTRI UTAMI DATIM ALIAS HASAN

A.A