SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini ini :

Nama : Azhari Ardy
Tempat/Tanggal lahir : Ujung Pandang / 09 Desember 1992
Pekerjaan : Belum memiliki pekerjaan
Alamat : Jl. Raya Bogor km.25, masjid Baitul Muttaqin no.81, Kel.Susukan,
Kec. Ciracas, Jakarta Timur
NIK : 7371110912920001
(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”)

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Asriyati S.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir : Watampone / 24 Februari 1983
Status : Saudara Kandung
Pekerjaan : PNS Guru
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan km.16, BTN Bulurokeng Permai Blok
C1/31, Makassar, Sul-Sel
NIK : 7371116402830001
(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)

Atas nama pemberi kuasa mengajukan permohonan pengurusan perpanjangan Surat

Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) kepada penerima kuasa sampai selesai pada instansi yang
berwenang.
Jakarta, 17 September 2020

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(Azhari Ardy) (Asriyati S.Pd.)