SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PATONAH
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 17 Juli 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. NIK : 3172035707790007
Alamat : Dusun Bangunjaya Desa Sukajaya Kecamatan Pamarican
Kabupaten Ciamis
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : ARIS TUSIMAN
Tempat, Tanggal Lahir : Purwokerto, 17 Juli 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. NIK : 3172031707660013
Alamat : Jl. K1 Rt.09 Rw.04 Kel. Rawa Badak Selatan Kecamatan
Koja Jakarta Utara
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk keperluan memperpanjang Kartu Jakarta Pintar (KJP) untuk anak saya yang bernama
Juliansyah Putra.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 10 Agustus 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ARIS TUSIMAN PATONAH