SURAT PERNYATAAN HIBAH AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, :

1. Nama lengkap : ABU NAEM
Nomor KTP : 6171040306590007
Tempat, tanggal lahir : Pontianak 3 Juni 1959
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Hubungan : Ayah Kandung
Alamat lengkap : Gg. Karya Bakti
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama lengkap : PAISAL HARYANSYAH

Nomor KTP : 6171042305850011
Tempat, tanggal lahir : Pontianak, 23 Mei 1985
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan : Anak Kandung
Alamat lengkap : Jl. Khatulistiwa KM. 65

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

3. Nama lengkap : MARYANI

Nomor KTP : 6171026605800010
Tempat, tanggal lahir : Pontianak, 26 Mei 1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan : Anak Kandung
Alamat lengkap : Jl. Khatulistiwa KM. 65
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KETIGA

4. Nama lengkap : VENA RAHMAH

Nomor KTP : 6171046906010014
Tempat, tanggal lahir : Pontianak, 29 Juni 2001
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Hubungan : Anak Kandung
Alamat lengkap : Gg. Karya Bakti
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEEMPAT

5. Nama lengkap : VENI RAHMAH

Nomor KTP : 6171046906010015
Tempat, tanggal lahir : Pontianak, 29 Juni 2001
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Hubungan : Anak Kandung
Alamat lengkap : Gg. Karya Bakti
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KELIMA

6. Nama lengkap : MULYANA

Nomor KTP : 617104440771017
Tempat, tanggal lahir : Nanga Taman, 4 Juli 1971
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan : Istri
Alamat lengkap : Gg. Karya Bakti
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEENAM
 PIHAK PERTAMA memberikan Uang Hibah kepada Ahli Waris dari PIHAK
PERTAMA dengan Persetujuan dari PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.
PIHAK PERTAMA Memberikan Uang Hibah kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp.
12.000.000 dan PIHAK KETIGA sebesar Rp. 12.000.000.
Dengan pemberian Uang Hibah, PIHAK PERTAMA, PIHAK KEEMPAT, PIHAK
KELIMA, PIHAK KEENAM terbebas dari segala tuntutan PIHAK KEDUA dan PIHAK
KETIGA atau ganti rugi dikemudian hari.
Kami semua yang bertanda tangan sepaka untuk tidak menjual harta warisan yaitu berupa
rumah dan dalam urusam apapun harus atas persetujuan bersama.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai
cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun
dan apabila dikemudian Surat Pernyataan ini dilanggar, maka kami bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Pontianak
Pada tanggal : 24 Juli 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

ABU NAEM PAISAL HARYANSYAH MARYANI

PIHAK KEEMPAT PIHAK KELIMA PIHAK KEENAM

VENA RAHMAH VENI RAHMAH MULYANA

Saksi Pertama Saksi Kedua

Ketua RT. 002/RW. 019 Ketua RT. 003/RW.019

Riki Irawan Kusuma Abdul Samad

Mengetahui,
Ketua RW. 019 Batu Layang

Ruslan Afandi