PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN SELAT
Alamat : Desa Peringsari, Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem, Kode Pos 80862

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ......................................................

Yang bertada tangan di bawah ini :

Nama : I NENGAH DANU, S. Sos., MAP
Jabatan : Camat Selat
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : I KADEK MARDIYASA
Alamat : Br. Dinas Siladumi, Desa Peringsari, Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem.

Yang bersangkutan belum pernah menjabat sebagai perbekel selama tiga kali masa
jabatan, baik berturut-turut atau tidak berturut-turut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selat, 18 Juli 2019

Camat Selat

I NENGAH DANU, S. Sos., MAP

NIP. 19651027 198902 1 003
 DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jl. A. Yani Amlapura Subagan, Kecamatan Karangasem, Kabupaten Karangasem, Bali 80811

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ......................................................

Yang bertada tangan di bawah ini :

Nama : I KOMANG AGUS SUKASENA, S.IP, MAP
Jabatan : Kepala DPMD
Alamat : Jl. A. Yani Amlapura Subagan, Kecamatan Karangasem, Kabupaten
Karangasem, Bali 80811
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : I KADEK MARDIYASA
Alamat : Br. Dinas Siladumi, Desa Peringsari, Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem

Yang bersangkutan belum pernah menjabat sebagai perbekel selama tiga kali masa
jabatan, baik berturut-turut atau tidak berturut-turut.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangasem, 18 Juli 2019

Bupati/jabatan yang ditunjuk
( KEPALA DPMD )

I Komang Agus Sukasena, S.IP, MAP

NIP.
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Kadek Mardiyasa

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Siladumi, 04 Agustus 1980
Agama : Hindu
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Br. Dinas Siladumi, Desa Peringsari, Kecamatan Selat,
Kabupaten Karangasem, Bali.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah bertempat tinggal di Banjar Dinas
Siladumi, Desa Peringsari, Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem paling kurang 1 ( satu )
tahun sebelum pendaftaran Bakal Calon Perbekel.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Mengetahui Peringsari, 18 Juli 2019

Kepala Wilayah Br. Dinas Siladumi Yang membuat pernyataan

I Kadek Mudita I Kadek Mardiyasa

Mengetahui
Perbekel Desa Peringsari

I Wayan Bawa
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Kadek Mardiyasa

Tempat / Tanggal Lahir : Siladumi, 04 Agustus 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Br. Dinas Siladumi, Desa Peringsari, Kecamatan Selat,
Kabupaten Karangasem, Bali.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan
ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Peringsari, 18 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

I Kadek Mardiyasa
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Kadek Mardiyasa

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Siladumi, 04 Agustus 1980
Agama : Hindu
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Br. Dinas Siladumi, Desa Peringsari, Kecamatan Selat,
Kabupaten Karangasem, Bali.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Perbekel Desa
Peringsari, Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem dan tidak akan mengundurkan diri
setetelah ditetapkan sebagai Perbekel.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Peringsari, 18 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

I Kadek Mardiyasa
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Kadek Mardiyasa

Tempat / Tanggal Lahir : Siladumi, 04 Agustus 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Br. Dinas Siladumi, Desa Peringsari ,
Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem, Bali.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan
ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Peringsari, 18 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

I Kadek Mardiyasa
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Kadek Mardiyasa

Tempat / Tanggal Lahir : Siladumi, 04 Agustus 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Br. Dinas Siladumi, Desa Peringsari, Kecamatan Selat,
Kabupaten Karangasem, Bali.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tinggal di Desa Peringsari

selama menjadi perbekel.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan
ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Peringsari, 18 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

I Kadek Mardiyasa
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Kadek Mardiyasa

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Siladumi, 04 Agustus 1980
Agama : Hindu
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Br. Dinas Siladumi, Desa Peringsari, Kecamatan Selat,
Kabupaten Karangasem, Bali.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah menjabat sebagai perbekel
selama tiga kali masa jabatan, baik berturut-turut atau tidak berturut-turut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Peringsari, 18 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

I Kadek Mardiyasa