Sumberejo, 25 Agustus 2019

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Tanggamus
Di –
KOTA AGUNG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama Lengkap : LASMI, S.Pd.SD
Tempat Tanggal Lahir : Argopeni, 13 Oktober 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Alamat : Argopeni, Kecamatan Sumberejo Kabupaten Tanggamus
No. HP : 0852-7989-9424

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar dapatnya diterima sebagai Calon
Penyuluh Agama Islam Non PNS dilingkungan Kantor Kementrian Agama Kabupaten
Tanggamus, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Pas Foto 3x4 : 3 Lembar
2. Foto Copy Ijazah & Transkrip Nilai di Ligalisir
3. Foto Copy KTP Domisili
4. Surat Keterangan dari Majelis Ta’lim/Masjid/Musholla
5. Surat Pernyataan Bukan Anggota atau Pengurus Organisasi Terlarang
6. Surat Pernyataan Bukan Pengurus Partai Politik
7. Surat Pernyataan Bukan Pensiunan PNS / BUMN
8. Surat Kesehatan dari Puskesmas
Demikianlah besar harapan kami, permohonan ini dapat dikabulkan, dan atas perhatiannya di
sampaikan banyak terima kasih.

Hormat Kami
Materai 6000

LASMI, S.Pd.SD
 MAJELIS TA’LIM AL HUDA SUMBEREJO
KECAMATAN SUMBEREJO KABUPATEN TANGGAMUS

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Warsih
Tempat Tanggal Lahir : Argopeni, 13 Oktober 1972
Jabatan :
Alamat :
No. Hp :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Lengkap : LASMI, S.Pd.SD
Tempat Tanggal Lahir : Argopeni, 13 Oktober 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Argopeni, Kecamatan Sumberejo Kabupaten Tanggamus
No. HP : 0852-7989-9755
Menerangkan : Bahwa yang namanya tersebut diatas benar – benar sebagai
Penceramah / Narasumber pada Majelis Ta’lim Al Huda

Demikianlah surat ini dibuat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui
Kepala Pekon Argopeni Majelis Ta’lim Al-Huda Argopeni

KUSNO WARSIH