SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli dari almahrum SUPRAPTO DARMIN dengan disaksikan
oleh:

1. Nama : SUWARJO Umur : 63 tahun

Pekerjaan : Prangkat Kelurahan Kunduran
Alamat : Kunduran, RT 02 RW 04
2. Nama : DAMIRI Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Kelurahan Kunduran
Alamat : Kunduran, RT 07 RW 01

Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : SUPRAKTO DARMIN tempat
tinggal yang terakhir di Kunduran RT 03 RW 03 pada tanggal 16 Nopember 2015 telah meninggal dunia di
Kunduran RT 03 RW 03 dari perkawinan mendiang dengan istri SAKINAH (almarhumah) telah dilahirkan 5
(lima) orang anak yaitu:

1. LESTARI Pekerjaan Wiraswasta Alamat : Kelurahan Kunduran, RT.09 RW 01,

Kec.Kunduran Kab.Blora
Prov.Jawa Tengah
2. JUMINEM Pekerjaan Wiraswasta Alamat :Margodadi Timur RT 05 RW 03
Desa Margodadi Kec. Sumberejo
Kab.Tanggamus Prov.Lampung
3. MULYO Pekerjaan Karyawan Alamat : Dsn. Kebonjeruk RT.03 RW 02
Swasta Desa Gentan Kec.Susukan
4. FATIMAH Pekerjaan Guru Alamat : Kp. Buwek RT 03 RW 02
AZZAHRA Desa Sumberjaya Kec, Tambun Selatan
Kab. Bekasi Prov. Jawa Barat
5. YULASTRI Pekerjaan wiraswasta Alamat : Kelurahan Kunduran, RT.03 RW.03
Kec. Kunduran Kab.Blora Jawa Tengah

Bahwa anak tersebut yang masih hidup 5 orang

Demikian kami ke 5 orang anak yang masih hidup merupakan ahir waris dari mendiang SUPRAKTO DARMIN
dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Kunduran , Desember 2018

Para ahli waris tersebut:

1. Anak ke 1 : LESTARI (1) …………….

2. Anak ke 2 : JUMINEM (2) …………….
3. Anak ke 3 : MULYO (3) …………….
4. Anak ke 4 : FATIMAH AZZAHRA (4) …………….
5. Anak ke 5 : YULASTRI (5) …………….
saksi – saksi :
(SUWARJO) (DAMIRI)
Nomor : Tgl, Nomor : Tgl,
Dikuatkan oleh kami, Disaksian dan dibenarkan oleh kami
Camat Kunduran Lurah Kunduran

Drs. SUHIRAN,M. Si MUGIYONO,S.Sos

NIP. 19620913 198912 1 002 NIP.19660716 198607 1 001