SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YANI KARYANTINI

Tempat / tgl Lahir : Sumedang, 31-01-1982

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun Lunjk Rt.01 Rw.10 Desa Cisempur

Kecamatan Jatinangor Kabupaten Sumedang

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : DELIA NAZWA FEBRIYANTI

Tempat / tgl Lahir : Sumedang, 03-02-2013

Sekolah : SDN Cisempur

Alamat : Dusun Lunjk Rt.01 Rw.10 Desa Cisempur

Kecamatan Jatinangor Kabupaten Sumedang

Dengan ini menyatakan saya bersedia diproses secara hukum, apabila saya
terbukti memalsukan dokumen ini.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Pengambilan
KIP.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, 16 Mei 2023

Orang Tua / Wali Murid

Materai
10.000

YANI KARYANTINI
Mengetahui,
Kepala Desa Cisempur

Hj. IIS DARWIS HERAWATI, S. Pd