PEMERINTAHAN KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKARESMI
KANTOR KEPALA DESA CIBADAK
Alamat : Jl. Mariwati Km.04 Des. Cibadak Kec. Sukaresmi 43254

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 300/ /TB/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI SOLIHAT
Jabatan : KEPALA DESA CIBADAK

Dengan ini menerangkan bahawa :

Nama : SITI YUSI MARIAM

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal lahir : Cianjur,18 September 1999
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Kp. Pataruman RT.04 RW.10 Des. Kawungluwuk
Kec.Sukaresmi Kab. Cianjur

Orang tersebut diatas adalah benar warga desa kami dan menurut sepengetahuan kami
bahwa orang tersebut tidak pernah :

1. Tidak terlibat /urusan dengan kepolisian atau pidana

2. Tidak pernah terlibat dengan Narkoba
3. Tidak pernah terlibat G.30.SPKI

Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk diperlukan sebagai
persyaratan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini kami atas dasar yang sebenar-benarnya, kepada yang
berkepentingan kiranya dapat mengetahuinya.

Dibuat di : CIBADAK
Pada Tanggal : 06 September 2017
KEPALA DESA CIBADAK

SITI SOLIHAT