PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA SINARBAKTI
KECAMATAN CIJATI
KABUPATEN CIANJUR
Sekretariat:Jl Sinarbakti No 1 Desa Sinarbakti Kecamatan Cijati Kab Cianjur

BERITA ACARA KLARIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA SINARBAKTI
NOMOR : 04/Pan.Pilkades/V/2022

Pada hari ini Rabu tanggal delapan belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Dua kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa Sinarbakti
Kecamatan Cijati Kabupaten Cianjur Tahun 2022, telah melakukan klarifikasi kelengkapan dan keabsahan persyaratan administrasi bakal Calon Kepala Desa atas
nama bakal Calon Kepala Desa Sinarbakti ke Intansi Sekolah (lembaga/instansi/SKPD yang berwenang mengeluarkan surat keterangan), dengan hasil sebagaimana
terlampir dalam Lampiran Berita Acara ini.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SINARBAKTI

KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2022

N
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
O.
1
TOYIBAH KETUA
.
2
SUDAR ANGGOTA
.
3 ANGGOTA
AGUNG PERMANA
.
4 ANGGOTA
YUDI RUSDIANA
.
5 ANGGOTA
ABDUL LATIF
.

Mengetahui:
Pejabat yang berwenang

(…………………………….)
 LAMPIRAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI
NOMOR:

DENTITAS CALON KEPALA DESA:

Nama : JAMALUDIN HUDRI SE
Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 07-07-1983
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp Cibungur Rt/Rw 03/03 Desa Sinarbakti Kec.Cijati Kab Cianjur

KELENGKAPAN PERSYARATAN DATA DARI PEJABAT

NO KETERANGAN
CALON KEPALA DESA YANG BERWENANG
1 Keterangan WNI
2 Legalisir fotocopy Ijazah
3 Surat Keterangan tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara
4 Surat Keterangan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih
5 Surat Keterangan tidak sedang dicabut
hakpilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap
6 Surat Keterangan berbadan sehat dari
Rumah Sakit Umum Daerah
7 Surat Keterangan bebas narkoba yang
dibuktikan oleh pejabat yang
 berwenang
8 Surat pernyataan tidak pernah sebagai
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan
9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK)
10 Surat Ijin tertulis dari pejabat pembina
kepegawaian (bagi PNS)

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA SINARBAKTI
Ketua,

( TOYIBAH, S.Pd.SD )

LAMPIRAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI
NOMOR:

DENTITAS CALON KEPALA DESA:

Nama : MUSTARAM
Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 20-02-1975
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp Pasirkanyere Rt/Rw 01/01 Desa Sinarbakti Kec.Cijati Kab Cianjur

KELENGKAPAN PERSYARATAN DATA DARI PEJABAT

NO KETERANGAN
CALON KEPALA DESA YANG BERWENANG
1 Keterangan WNI
2 Legalisir fotocopy Ijazah
3 Surat Keterangan tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara
4 Surat Keterangan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih
5 Surat Keterangan tidak sedang dicabut
hakpilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap
6 Surat Keterangan berbadan sehat dari
Rumah Sakit Umum Daerah
7 Surat Keterangan bebas narkoba yang
dibuktikan oleh pejabat yang
berwenang
8 Surat pernyataan tidak pernah sebagai
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan
9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK)
10 Surat Ijin tertulis dari pejabat pembina
kepegawaian (bagi PNS)

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA SINARBAKTI
Ketua,

( TOYIBAH, S.Pd.SD )

LAMPIRAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI
NOMOR:

DENTITAS CALON KEPALA DESA:

Nama : H.WIHARJA SASMITA
Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 03-04-1964
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp Parigi Rt/Rw 01/02 Desa Sinarbakti Kec.Cijati Kab Cianjur
 KELENGKAPAN PERSYARATAN DATA DARI PEJABAT
NO KETERANGAN
CALON KEPALA DESA YANG BERWENANG
1 Keterangan WNI
2 Legalisir fotocopy Ijazah
3 Surat Keterangan tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara
4 Surat Keterangan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih
5 Surat Keterangan tidak sedang dicabut
hakpilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap
6 Surat Keterangan berbadan sehat dari
Rumah Sakit Umum Daerah
7 Surat Keterangan bebas narkoba yang
dibuktikan oleh pejabat yang
berwenang
8 Surat pernyataan tidak pernah sebagai
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan
9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK)
10 Surat Ijin tertulis dari pejabat pembina
kepegawaian (bagi PNS)

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA SINARBAKTI
 Ketua,

( TOYIBAH, S.Pd.SD )

LAMPIRAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI
NOMOR:

DENTITAS CALON KEPALA DESA:

Nama : SUHARJA S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 09-06-1961
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Kp Pasirkanyere Rt/Rw 03/01 Desa Sinarbakti Kec.Cijati Kab Cianjur

KELENGKAPAN PERSYARATAN DATA DARI PEJABAT

NO KETERANGAN
CALON KEPALA DESA YANG BERWENANG
1 Keterangan WNI
2 Legalisir fotocopy Ijazah
3 Surat Keterangan tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara
4 Surat Keterangan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih
5 Surat Keterangan tidak sedang dicabut
hakpilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap
6 Surat Keterangan berbadan sehat dari
Rumah Sakit Umum Daerah
7 Surat Keterangan bebas narkoba yang
dibuktikan oleh pejabat yang
berwenang
8 Surat pernyataan tidak pernah sebagai
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan
9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK)
10 Surat Ijin tertulis dari pejabat pembina
kepegawaian (bagi PNS)

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA SINARBAKTI
Ketua,
 ( TOYIBAH, S.Pd.SD )

LAMPIRAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI
NOMOR:

DENTITAS CALON KEPALA DESA:

Nama : IJA SULAEMAN
Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 07-04-1967
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kp Hunyurlaki Rt/Rw 02/03 Desa Bojonglarang Kec.Cijati Kab Cianjur
KELENGKAPAN PERSYARATAN DATA DARI PEJABAT
NO KETERANGAN
CALON KEPALA DESA YANG BERWENANG
1 Keterangan WNI
2 Legalisir fotocopy Ijazah
3 Surat Keterangan tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara
4 Surat Keterangan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling
 singkat 5 (lima) tahun atau lebih
5 Surat Keterangan tidak sedang dicabut
hakpilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap
6 Surat Keterangan berbadan sehat dari
Rumah Sakit Umum Daerah
7 Surat Keterangan bebas narkoba yang
dibuktikan oleh pejabat yang
berwenang
8 Surat pernyataan tidak pernah sebagai
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan
9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK)
10 Surat Ijin tertulis dari pejabat pembina
kepegawaian (bagi PNS)

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA SINARBAKTI
Ketua,

( TOYIBAH, S.Pd.SD )

LAMPIRAN
 BERITA ACARA KLARIFIKASI
NOMOR:

IDENTITAS CALON KEPALA DESA:

Nama : RUKANDA
Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 05-06-1965
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp Ciparay Rt/Rw 01/03 Desa Sinarbakti Kec.Cijati Kab Cianjur

KELENGKAPAN PERSYARATAN DATA DARI PEJABAT

NO KETERANGAN
CALON KEPALA DESA YANG BERWENANG
1 Keterangan WNI
2 Legalisir fotocopy Ijazah
3 Surat Keterangan tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara
4 Surat Keterangan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih
5 Surat Keterangan tidak sedang dicabut
hakpilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap
6 Surat Keterangan berbadan sehat dari
Rumah Sakit Umum Daerah
7 Surat Keterangan bebas narkoba yang
dibuktikan oleh pejabat yang
berwenang
8 Surat pernyataan tidak pernah sebagai
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
 jabatan
9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK)
10 Surat Ijin tertulis dari pejabat pembina
kepegawaian (bagi PNS)

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA SINARBAKTI
Ketua,

( TOYIBAH, S.Pd.SD )

LAMPIRAN II BERITA ACARA PENETAPAN HASIL SELEKSI

TANBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA SINARBAKTI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

DAFTAR RANKING BAKAL CALON KEPALA DESA SINARBAKTI

KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR
 NILAI
N RANKING
NAMA BAKAL CALON SELEKSI KETERANGAN
O KE-
TAMBAHAN
1 1 ( SATU)
2 2 ( DUA )
3 3 ( TIGA )
4 4 ( EMPAT)
5 5 ( LIMA )
6 6 ( ENAM )

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SINARBAKTI

KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Sekertaris, Ketua Panitia,

AGUNG PERMANA TOYIBAH S.Pd SD

 BERITA ACARA
PENETAPAN HASIL SELEKSI TAMBAHAN
BAKAL CALON KEPALA DESA SINARBAKTI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Nomor : …/Pan.Pilkades/…/2022

Pada hari ini ……………………Tanggal ………… Bulan…………….Tahun

Duaribu Dua Puluh Dua bertempat di sekertariat Panitia Pemilihan di
Sekertariat Panitia Pemilihan Kepala Desa Sinarbakti mulai dari
pukul…………Wib S/d Pukul………Wib, Panitia Pemilihan Kepala Desa
Sinarbakti Kecamatan Cijati Kabupaten Cianjur telah melaksanakan rapat
penetapan hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepaala desa Sinarbakti
dengan hasil sebagai berikut:

1. Bahwa seleksi tambahan Bakal Calon Kepala Deas dihitung dengan

menggunakan criteria:
a. Pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan dan Lembaga
Kemasyarakatan Desa tingkat, Pendidikn, Usia: Dan
b. Kemampuan Pengetahuan Umum:

2. Bahwa penilaian seleksi tambahan tersebut dilakukan berdasarkan

perhitungan pembobotan sesuai dengan peraturan Bupati Cianjur
Nomer………Tahun 2014 tentang Tata Cara Pemilihan dan
Pemberhentian Kepala Desa.

3. Bahwatelah diterima hasil seleksi pengetahuan umum yangdi

laksanakan di kecamatan cijati sesuai dengan Surat Camat Nomor
………..Tanggal…………..Perihal………….

4. Bahwahasil penelitian kriteria pengalaman bekerja di lembaga

pemeritahan dan Lembaga kemasyarakatan Desa tingkat pendidikan,
usia serta hasil seleksi kemampuan kemampuan umum, didapatkan
nilai unyuk masing-masing Bakal Calon Kepala Desa Sinarbakti
sebagaimana terdapat dalam Lampiran 1 Berita Acara ini.

5. Bahwa berdasarkan hasil perhitungan sebagaimana tersebut dalam

Lampiran 1, ditetapkan ranking Bakal Calon Kepala Desa dari mulai
yang mendapatkan nilai tertinggi sampai dengan terendah
sebagaimana twrdapat dalam Lampiran II Berita Acara ini.

6. Bahwa Bakal Calon yang berada pada ranking ke-satu sampai

dengan ranking kelima yangb Ke-satu sampai dengan ranking kelima
yangakan ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa Setelah diumumkan
Kepada Masyarakat.
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA SINARBAKTI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Nomer:…….Panitia/…….2022

Nomer :………./Panitia, ………………………. 2022

Lampiran :……(………) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Kepada
Pelaksanaan Seleksi
Kemampuan Pengetahuan Yth Camat ………….
Umum Bakal Calon Kepala Di
Desa Sinarbakti ………………………

Menindak lanjuti Hasil Tahapan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Sinarbakti Panitia Pemilihan Kepala Desa Sinarbakti telah menerima
Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftarkn diri sebanyak ……… (…………….)
Orang dengan rincian sebagai berikut:

1. Bahwa pada Tahapan pendaftaran yang dilaksanakan padatanggal………….S/d ……………2022 yang telah mendaftarkan diri sebanyak…………..
(………………………) orang yang telah mengalami/ memenuhi persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa ( Sebagai mana persyaratan
Bakal Calon terlampir):
2. Berdasarkan peraturan Bupati Cianjur Nomer………Tahun 2015 tentang petunjuk pelaksanaan peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomer 5
Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, apabila Bakal Calon Kepala Desa lwbih dari 5 ( Lima) Orang, Maka dilaksanakan seleksi
tambahan sebelum dilaksanakannya Tahapan Penetapan Bakal Calon Menjadi Calon Kepala Desa Oleh BPD;
 3. Berdasarkan hasil rapat musyawarah Panitia dengan paraBakal Calon Kepala Desa yangdilaksanakan Pada Tanggal ……..2022 bahwa
pelaksanaan seleksi kemampuan kemampuan umum Bakal Calon Kepala Desa Sinarbakti Telah ditetapkan pada hari……………..Tanggal
………..2022 yang bertempat di ………………….
4. Untuk pelaksanaan seleksi tersebut, dengan ini panitia Pemilihan Kepala Desa Sinarbakti mengajukan permohonan Bantuan Kepada Camat
Cijati Untuk melaksanakan seleksi kemampuan pengetahuan Umum Terhadap Bakal Calon Kepala Desa Sinarbakti pada waktu dan tampat
yang telah ditetapkan.

Demikian disampaikan, Untuk Di Jadikan Bahan Lebih Lanjut

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SINARBAKTI

KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Sekretaris, Ketua Panitia,

AGUNG PERMANA TOYIBAH S.Pd SD

LAMPIRAN BERITA ACARA PENETAPAN HASIL SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA SINARBAKTI KECAMATAN CIJATI KABUPATEN
CINAJUR
DAFTAR NILAI SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA SINARBAKTI KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CINAJUR

NNILAI BAKAL CALON

No KRITERIA Jamaludin Mustaram Wiharja Suharja Ija Rukanda
Hudri Sasmita Sulaeman
A. Pengalaman
kerja di lembaga
pemerintah dan
Lembaga
 Kemasyarakatan
Desa,
Tingkat
pendidikan,
Usia
1. Pengalaman Di
Lembaga
Pemerintahan
Dan Organisasi
kemasyarakatan
2. Ijazah Yang
Dimiliki
3. Golongan Usia
B. Kemampuan
Pengetahuan
Umum
1. Pancasila Dan
UUD 1945
2. Pemerintahan
Dan
Pembangunan
Desa
3. Bahasa
Indonesia
JUMLAH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SINARBAKTI

KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Sekretaris Ketua
 AGUNGPERMANA
TOYIBAH SPd.SD

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA SINARBAKTIKECAMATAN CIJATI
KABUPATEN CIANJUR

BERITA ACARA
PENETAPAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN SELEKSI
KEMAMPUAN PENGETAHUAN UMUM
BAKAL CALON KEPALA DESA SINARBAKTI
Nomor : ……………..

Pada hari ini ……………..Tanggal …………………. Bulan……………..Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Bertempat Di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa Sinarbakti Kecamatan Cijati Kabupaten Cianjur, Mulai Pada Pukul …………..WIB s /d
Pukul…………WIB, Panitia Pemilihan Kepala Desa Sinarbakti Telah mengadakan rapat Musyawarah Untuk Menetapkan Waktu Dan tempat
Pelaksanaan Seleksi kemampuan Pengetahuan Umum bakal Calon Kepala Desa Pada Pemilihan Kepala Desa Sinarbakti Kecamatan Cijati Kabupaten
Cianjur Yang Dihadiri Oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Sinarbakti, Bakal Calon Kepala Desa,BPD,Pejabat dan Undangan Lainnya, sebagaimana
Daftar Hadir Terlampir.

Selanjutnya,rapat/musyawarah tersebut dilaksanakan dengan hasil kesepakatan sebagai berikut:

1. Selesksi Kempampuan Pengetahuan Umum akan di laksanakan pada hari………….. Tanggal …………… 2022, di mulai pukul……….WIB s/d
selesai ;
2. Panitia Pemilihan Kepala Desa Sinarbakti akan meminta bantuan untuk melaksanakan seleksi kemampuan pengetahuan umum tersebut ;
3. Tempat Pelaksanaan seleksi kemampuan pengetahuan umum di ………………..

Demikian Berita acara ini dibuat pada Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun sebagaimana tersebut diatas.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SINARBAKTI

KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Sekretaris, Ketua

AGUNG PERMANA TOYIBAH, S.Pd.SD

 LAMFIRAN KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SINARBAKTI
NOMER :141/……Kpts/Pem/……/2022
Tanggal : ……………………….

DAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA SINARBAKTI

YANG MEMENUHI PERSYARATAN ADMINISTRASI

S1

Tempat
Jenis
NO Nama Tgl Pendidikan Agama Alamat
Kelamin
Lahir
1 JAMALUDIN HUDRI S.E Cianjur,07-07-1983 Laki-Laki S1 Islam Kp. Cibungur Rt 03 Rw 03
2 MUSTARAM Cianjur,20-02-1975 Laki-Laki SLTA Islam Kp. Pasirkanyere Rt 01 Rw 01
3 H.WIHARJA SASMITA Cianjur,03-04-1964 Laki-Laki SLTA Islam Kp. Parigi Rt 01 Rw 02
4 SUHARJA S.Pd Cianjur,09-06-1961 Laki-Laki S1 Islam Kp. Pasirkanyere Rt03 Rw 01
5 IJA SULAEMAN Cianjur,07-04-1967 Laki-Laki SLTP Islam Kp.Hunyurlaki Rt02Rw 03
6 RUKANDA Cianjur,05-06-1965 Laki-Laki SLTA Islam Kp. Ciparay Rt01 Rw03
 Dibuat di :……………………..
Pada Tanggal :……………………..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SINARBAKTI

Ketua Panitia,

TOYIBAH S.Pd SD