PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN ULIM
GAMPONG KEUDE ULIM

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : / / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Samsul Rizal

Jabatan : Sekretris Desa
Alamat : Gampong Keude Ulim Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BAHRON
Tempat Tgl. Lahir : Reuleut / 03 Desember 1970
Jenis Kelamin : Laki - Laki
NIK : 1107230312700001
Kewarganagaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat Domisili : Gampong Keude Ulim Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya

Berdasarkan permohonan serta catatan kependudukan yang ada di kantor kami, nama
tersebut betugas selaku (Tenaga Medis/Perawat) pada Puskesmas Ulim yang
berdomisili di Gampong Keude Ulim Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya.

Surat keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk kelengkapan

administrasi dimana perlunya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Keude Ulim, 18 November 2020

A/n Keuchik Gampong Keude Ulim
Pemohon Sekretaris Gampong Keude Ulim

Bahron, AMK SAMSUL RIZAL

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN ULIM
GAMPONG MEUNASAH KRUENG

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : / / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AZRIL
Jabatan : Keuchik Gampong Meunasah Krueng
Alamat : Gampong Keude Ulim Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. MURSIDAH, S.Kep

Tempat Tgl. Lahir : Suka Ramai / 05 April 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1118024504840003
Kewarganagaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat Domisili : Gampong Meunasah Krueng Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya

Berdasarkan permohonan serta catatan kependudukan yang ada di kantor kami, nama
tersebut ingin membuka praktek mandiri yang berdomisili di Gampong Meunasah
Krueng Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya.

Surat keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk kelengkapan

administrasi dimana perlunya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Meunasah Krueng, 31 Maret 2021

Pemohon Keuchik Gampong Meunasah Kreung

Ns. Mursidah, S.Kep AZRIL