SURAT IZIN KAKAK

Pada hari ini Sabtu Tanggal 9 Mei 2020 :

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Juriah
Tempat/Tgl Lahir : Kendal 01-07-1978
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Mojolegi. Rt 005 / 001
Kec.Taroh, Kabupaten Grobogan

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memberikan izin
kepada Adik saya :

Nama : Suhartiningsih
Tempat/Tgl Lahir : Kendal 06-06-1981
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Nawangsari. Rt 024 / 001
Kec.Waleri, Kabupaten Kendal

Untuk bekerja ke LUAR NEGERI (TAIWAN) sebagai tenaga Kerja Indonesia. Dan apabila
dikemudian hari ada permasalahan atau persoalan yang terjadi pada adik saya, saya siap
bertanggung jawab dan di proses secara hukum yang berlaku sekarang dan tidak melibatkan
Pemerintah Desa Nawangsari.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Nawangsari, 9 Mei 2020

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

SUHARTININGSIH JURIAH
Mengetahui

Kepala Desa Nawangsari

ALI RIDHO