SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : KUSMIYATI
2. No. KTP : 3510215009690003
3. Tempat/tanggal lahir : Banyuwangi, 10 September 1969
4. Alamat : Dusun JOYOSARI.
RT 003/ Rw 002, Desa OLEHSARI, Kec. GLAGAH, Kab.
BANYUWANGI, JAWA TIMUR.

Selanjutnya di sebut PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberika kuasa kepada:

1. Nama : WAGIMAN
2. No. KTP : 6271030909590004
3. Tempat/tanggal lahir : Madiun, 09 September 1959
4. Alamat : Jl. Rajawali No. 315.
RT 004 / RW 021, Kel. PALANGKA, Kec. JEKAN RAYA,
Kota PALANGKARAYA, KALIMANTAN TENGAH.

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

Untuk Mengurus / Mengambil / Melakukan Perbuatan Hukum, Menghadap dan

Menandatangani :

1. Sertifikat tanah atas nama SALI, No KTP 310210807560004, yang berada di Bank
Tabungan Negara (BTN), Jalan Diponegoro, Kota PALANGKARAYA, Provinsi
KALIMANTAN TENGAH.

Demikian Surat Kuasa ini Kami buat dan Kami tandatangani bersama dengan penuh
tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 2018

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

WAGIMAN KUSMIYATI

MENGETAHUI :
CAMAT KEPALA DESA
GLAGAH OLEHSARI

HADI PRANOTO S.PD