KABUPATEN GUNUNGKIDUL

KAPANEWON TANJUNGSARI
PEMERINTAH KALURAHAN KEMADANG

Jl. Baron Km 16 Kemadang Tanjungsari Gunungkidul Pos : 55881

Posel : sid.kemadang@gmail.com Laman : www.desakemadang.gunungkidulkab.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : LUSIANA DAMAYANTI

2. KTP : 3310076609990001
3. Tempat/tanggal lahir : KLATEN/26 SEPTEMBER 1999
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Alamat : RT 01 / RW 016 KELOR LOR Kalurahan Kemadang,
Kapanewon Tanjungsari, Kabupaten Gunungkidul

Dengan ini menerangkan bahwa Sertifikat Tanah

No : 00524
Persil : 94
Atas Nama : MARYONO
Sertifikat Tanah tersebut diberikan kepada saya, untuk di gunakan sesuai keperlu saya.

Demikian surat permyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kemadang, 18 Oktober 2023

Lurah Kemadang Hormat saya,

H. SUTONO,S.IP LUSIANA DAMAYANTI

[nip_pamong]