Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Kendal
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Supardi
Tempat, Tanggal Lahir : Kendal, 11-06-1972
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Sesuai Identitas : DK. Klangsen Rt 001/08 Kecamatan Kaliwungu
Alamat Domisili :
Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Kendal kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak
pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
Hormat pemohon,
Supardi