SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERPIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OIK TORIKUL HUDA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat dan Tanggal lahir : TASIKMALAYA, 18-06-1982
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat Tempat Tinggal : DUSUN PASIRPANJANG 005/002
KALIMANGGIS MANONJAYA
Pendidikan Terakhir : MA’HAD ALY MIFTAHUL HUDA
No. HP : 082331425155
Email :

Dengan ini saya menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa tidak pernah terpidana
berdasarkan putusan Pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap baik di dalam
Wilayah hukum Negara Republik Indonesia maupun diluar wilayah hukum Republik
Indonesia atau terlibat dalam perkara pidana lainnya. Jika kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukumnya.

Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi baik
pidana maupun perdata.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
syarat Permohonan memperoleh Surat Keterangan Tidak Pernah terpidana.

Tasikmalaya………………………………
Hormat Saya

Materai 10rb

……………………………………………..