PEMANTAUAN KESEHATAN NEONATUS TERMASUK NEONATUS RESIKO TINGGI DALAM KEGIATAN PENURUNAN AKI, AKB

PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN ......................

Bulan ......................
Tahun 2021

No Nama Umur JK L/P Nama Orang Tua Alamat Keterangan

PELAPOR
 DAFTAR HADIR PEMERIKSAAN BERKALA BAGI POSYANDU LANSIA DALAM KEGIATAN GERMAS
PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN ........................

Bulan ......................
Tahun 2021

No Nama Umur JK L/P Alamat Keluhan Hasil Pemeriksaaan Tanda Tangan

PELAPOR
 DAFTAR HADIR PELAKSANAAN POSYANDU REMAJA DALAM KEGIATAN GERMAS
PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN ........................

Bulan ......................
Tahun 2021

No Nama Umur JK L/P Alamat Keluhan Hasil Pemeriksaaan Tanda Tangan

PELAPOR
 DAFTAR HADIR PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA DAN PENGUKURAN OBESITAS DI POS UKK DALAM KEGIATAN GERMAS
PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN ........................

Bulan ......................
Tahun 2021

No Nama Umur JK L/P Alamat Keluhan Hasil Pemeriksaaan Tanda Tangan

PELAPOR
 DAFTAR HADIR KEGIATAN KUNJUNGAN LANSIA RESIKO TINGGI DALAM RANGKA PENCEGAHAN COVID 19
PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN ........................

Bulan ......................
Tahun 2020

No Nama Umur JK L/P Alamat Keluhan Hasil Pemeriksaaan Tanda Tangan

Bandar Lampung,

Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
 LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN IBU NIFAS TERMASUK NIFAS RESTI
DALAM KEGIATAN PENURUNAN AKI, AKB PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN ........................

Bulan ......................
Tahun 2021

No Nama Ibu Nama Suami Alamat TGL BERSALIN TEMPAT BERSALIN BBL/JK BAYI VIT A FE ASI EKSKLUSIF KET

PELAPOR
 LAPORAN PEMANTAUAN BUMIL RESTI DAN PENDAMPINGAN MINUM FE PADA IBU HAMIL ANEMIA
DALAM KEGIATAN PENURUNAN AKI, AKB PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN ........................

Bulan ......................
Tahun 2021

No Nama Ibu Alamat Umur GPA Umur Kehamilan MINUM FE HPHT Jenis Faktor Resti Yang ditemukan

Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
 KONSELING PMBA MELALUI KUNJUNGAN RUMAH KEPADA KASUS BALITA RESTI ( KURUS, 2T, DANSTUNTING )
PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN ......................

Bulan ......................
Tahun 2019

No Nama Umur JK L/P Nama Orang Tua Alamat Keterangan

 LAPORAN SWEEPING K4 DAN PEMANTAUAN UNTUK BERSALIN DI FASKES
PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN ........................

Bulan ......................
Tahun 2019

Umur
No Nama Ibu Nama Suami Alamat GPA KH Spasing LILA HPHT
Ibu KJI
 LAPORAN PELAYANAN IBU NIFAS TERMASUK KB DALAM RANGKA PENCEGAHAN COVID 19
PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN ........................

Bulan ......................
Tahun 2020

No Nama Ibu Nama Suami Alamat TGL BERSALIN TEMPAT BERSALIN BBL/JK BAYI VIT A FE ASI EKSKLUSIF KET
 LAPORAN HASIL KEGIATAN IMUNISASI POSYANDU
PUSKESMAS BAKUNG KELURAHAN ..........

Bulan ..........
Tahun 2019
No Jenis Pelayanan Jumlah
A IMUNISASI
HBO
BCG
DPT I
DPT II
DPT III
POLIO I
POLIO II
POLIO III
POLIO IV
HEP I
HEP II
HEP III
CAMPAK
B JUMLAH YG DITIMBANG
Bayi Ditimbang
Balita Ditimbang
Bayi Naik Berat Badanya
Balita Naik Berat Badanya
Bayi BGM
Baliata BGM
Bayi Dapat Vit A
Balita Dapat Vit A
Oralit Diberikan
C PEMERIKSAAN KEHAMILAN
Ibu Hamil yang diperiksa
Imunisasi TT I
Imunisasi TT II
Imunisasi TT III
Pemberian Tablet Fe
Deteksi Resiko Tinggi

Sasan -saran dan tindak lanjut yang diusulkan

Pelapor

...................................
 HASIL SWEEPING IMUNISASI
DALAM RANGKA PENCEGAHAN COVID-19 PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN ......................

Bulan :
Tahun : 2020

No Tanggal Nama Bayi/Balita Umur Nama Ortu Alamat Hasil Sweeping

Pelapor

............................
 DAFTAR KUNJUNAGN RUMAH PENDAMPINGAN P4K (PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI )
TERINTEGRASI DESA SIAGA DALAM KEGIATAN PENURUNAN AKI,AKB PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN..............

Bulan ..........
Tahun 2020

No Nama Ibu Umur Nama Suami Alamat Tanda Tangan

PELAPOR
 DAFTAR HADIR KELAS IBU HAMIL
DALAM KEGIATAN PENURUNAN AKI, AKB PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN..............

Bulan ..........
Tahun 2021

No Nama Ibu Umur Kehamilan Alamat Tanda Tangan

Mengetahui PELAPOR
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
 DAFTAR TERIMA KONSUMSI PEMBINAAN POSYANDU REMAJA
DALAM KEGIATAN PENURUNAN STUNTING PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN SUKARAME II

HARI / TANGGAL

No Nama Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
 DAFTAR TERIMA KONSUMSI (NASI KOTAK ) RAPAT
PERTEMUAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM KESEHATAN TERPADU PUSKESMAS
DI KELURAHAN DALAM KEGIATAN PENYELENGGARAAN FUNGSI MANAJEMEN
PUSKESMAS BAKUNG

HARI / TANGGAL :
TEMPAT :

No Nama JABATAN Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
 DAFTAR TERIMA KONSUMSI ( SNACK DAN NASI KOTAK ) RAPAT
PERTEMUAN TENTANG PROGRAM KESEHATAN TERPADU SERTA ANALISA HASIL
DI SELURUH WILAYAH PUSKESMAS DALAM KEGIATAN PENYELENGGARAAN FUNGSI MANAJEMEN
PUSKESMAS BAKUNG

TEMPAT : Puskesmas Bakung

Tanda Tangan
No Nama JABATAN Alamat
4/12/2021 4/13/2021 4/14/2021 4/15/2021

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
 DAFTAR TERIMA KONSUMSI LOKMIN BULANAN
DALAM KEGIATAN PENYELENGGARAAN FUNGSI MANAJEMEN PUSKESMAS

HARI / TANGGAL :

No Nama Jabatan Tempat Tugas Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
No Nama Jabatan Tempat Tugas Tanda Tangan
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61

Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
DAFTAR TERIMA KONSUMSI LOKMIN BULANAN
DALAM KEGIATAN PENYELENGGARAAN FUNGSI MANAJEMEN PUSKESMAS

Pertemuan koordinasi lintas sektoral dan lintas pro

HARI / TANGGAL :

No Nama Jabatan Tempat Tugas Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61

Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
sektoral dan lintas program puskesmas dalam kegiatan Penyelenggaraan Fungsi Manajemen Puskesmas Bakung (
kesmas Bakung (
 DAFTAR PENERIMA KONSUMSI KELAS IBU BALITA
DALAM KEGIATAN PENURUNAN AKI, AKB PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN..............

Bulan ..........
Tahun 2021

No Nama balita Umur balita Nama Ortu Alamat Tanda Tangan

Mengetahui PELAPOR
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
 DAFTAR HADIR DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN PAYUDARA DENGAN PEMERIKSAAN IVA SEDANIS
DALAM PEMANTAUAN KESEHATAN DAN MINUM OBAT DALAM KEGIATAN UPAYA DETEKSI DINI ,PREVENTIF DAN RESPON PENYAKIT PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN..............

Tanggal..........
Tahun 2021
No Nama Ibu/Suami Umur Alamat Hasil Pemeriksaan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Mengetahui PELAPOR
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
 DAFTAR TERIMA KONSUMSI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN PAYUDARA
DENGAN PEMERIKSAAN IVA SEDANIS DALAM PEMANTAUAN KESEHATAN DAN MINUM OBAT
DALAM KEGIATAN UPAYA DETEKSI DINI ,PREVENTIF DAN RESPON PENYAKIT PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN…...............

Tanggal..........
Tahun 2021

No Nama Ibu/Suami Umur Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
 DAFTAR PENERIMA KONSUMSI PEMBINAAN POSYANDU REMAJA
DALAM KEGIATAN PENURUNAN STUNTING PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN SUKARAME II
Pembinaan Posyandu Remaja dalam keg
Bulan ..........
Tahun 2021

No Nama balita Umur balita Nama Ortu Alamat Tanda Tangan

 Mengetahui PELAPOR
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
aan Posyandu Remaja dalam kegiatan Penurunan Stunting Puskesmas Bakung
 DAFTAR HADIR KELAS IBU BALITA
DALAM KEGIATAN PENURUNAN AKI, AKB PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN..............

Bulan ..........
Tahun 2021

No Nama balita Umur balita Nama Ortu Alamat Tanda Tangan

Mengetahui PELAPOR
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
 DAFTAR HADIR PEMBINAAN POSYANDU REMAJA
DALAM KEGIATAN PENURUNAN STUNTING PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN BATU PUTUK

Hari / Tanggal :
Tahun :

No Nama Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui PELAPOR
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
 DAFTAR TERIMA KONSUMSI PEMBINAAN POSYANDU REMAJA
DALAM KEGIATAN PENURUNAN STUNTING PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN BATU PUTUK

Hari / Tanggal :
Tahun :

No Nama Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui PELAPOR
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004
 DAFTAR PENERIMA KONSUMSI KELAS IBU HAMIL
DALAM KEGIATAN PENURUNAN AKI, AKB PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN..............

Bulan ..........
Tahun 2021

No Nama Ibu Alamat Tanda Tangan

PELAPOR
 SWEEPING VITAMIN A BESERTA SOSIALISASI PENCEGAHAN COVID-19
PUSKESMAS BAKUNG
KELURAHAN ......................

Bulan ......................
Tahun : 2020

No Nama Umur JK L/P Nama Orang Tua Alamat Keterangan

Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas Bakung

dr.Dewi Retnosari
NIP.197512272010012004