CV.

Dwidaya Persada
Electrical, Instrumen & Controlsystem
office : Perum Griya Sekar Kedaton Blok F2 no : 9 kebomas Gresik
email : Dwidaya.persada@gmail.com
phone : 081330502305

Surat Pernyataan Bebas Kriminal

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henry Kurniawan

Tempat & tgl lahir : Gresik, 06 Oktober 1980
Pekerjaan : Direktur CV Dwidaya Persada
Alamat : Perum griya sekar kedaton blok F2 no:09 kebomas gresik

Menyatan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau
mendistribusikan barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika,
Zat adiktif, Psikotropika, Tindakan kriminal dan terorismeseperti yang telah ditetapkan oleh
pemerintah republik indonesia.

Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
dikemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi - sanksi
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Gresik, 07 September 2019

yang menyatakan

Henry Kurniawan
CV. Dwidaya