SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Apt, Priscila Wahyu Christiana, M. Farm
Tempat, tanggal lahir : Madiun, 9 Desember 1994
Alamat Rumah : Jl. Pilangmulya, Pilangbango, Kota Madiun
Telepon : 082225211994
E-mail : priscilawahyu09@gmail.com
No. STRA : 16 28 7 2 2 22-94120902
Masa berlaku STRA sampai : 9 Desember 2027

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit St. Clara
Alamat : Jl. Biliton no 15, Kota Madiun
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Madiun, 9 Desember 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Direktur RS St. Clara

drg. Didin Mirandani, M. Kes Apt, Priscila Wahyu Christiana, M. Farm