SURAT PERNYATAAN

(Khusus Pendaftar Perempuan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Durrotun Nafisah, A.Md, Gizi
Tempat Tanggal lahir : Gresik, 09 Nopember 1994
Agama : Islam
Alamat : RT 01 / RW 01 Ds. Sekapuk, Kec. Ujungpangkah, Kab Gresik
Latar belakang pendidikan : D-3 Gizi Poltekkes Kemenkes Surabaya
Nomor Handphone : 085655068256
Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya bahwa saat saya mendaftar Sipenmaru Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017 tidak sedang hamil dan saya bersedia tidak
hamil selama mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR dalam proses
Sipenmaru Tahun Akademik 2016/2017.

Gresik, ......... Juni 2016

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Orang tua

Matrai 6000

Siti Sulamah Durrotun Nafisah, A.Md, Gizi