SURAT KUASA PENGAMBILAN STR

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Daniel Amos S

Alamat : Jln Diponegoro GG. Industri No. 4, Bukit Datuk, Dumai Selatan.
No. Identitas : 1472012609950002

No. Berkas STR : 576001

Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : dr. Claudya Pesta Yasmine

Alamat : Jln Kemuning No. 14, Lembah Nirmala, Mekarsari, Cimanggis
No Identitas : 3276026206950003
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship dengan No. STR
12.1.1.100.1.19.220941 di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6,
Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp : 021-31923199, Fax: 021-31933186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dumai, 02 Desember 2019

Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

(dr. Claudya Pesta Yasmine) (dr. Daniel Amos S)