SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA UNTUK MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

SEKURANG- KURANGNYA 10 TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Farida Ratna Dewi, Amd. Keb

Tempat/ tanggal lahir : Tuban, 27 Desember 1991

Pendidikan : DIII Kebidanan

Formasi Jabatan : Bidan Terampil

Unit Kerja : Puskesmas Pamotan Kecamatan Pamotan Kabupaten Rembang

Bersedia untuk mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Rembang
dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 ( sepuluh ) tahun sejak diangkat sebagai PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudain hari pernyaan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Jatirogo, 13 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Farida Ratna Dewi, Amd. Keb