Kepada Yth.

Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tazkia Firda Amalia

Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 27 Januari 1999
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Binong Permai Blok H2 no 6, RT/RW 008/015, Kecamatan
Curug, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten
Nomor Telp./Handphone : 083874012000
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan Ahli Pertama
Perencanaan.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian
hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Tangerang, 25 Desember 2022

(Tazkia Firda Amalia)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tazkia Firda Amalia

Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 27 Januari 1999
Agama : Islam

Alamat : Binong Permai Blok H2 no 6, RT/RW 008/015,

Kecamatan Curug, Kabupaten Tangerang, Provinsi
Banten
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tangerang, 25 Desember 2022

Yang Membuat Penyataan

(Tazkia Firda Amalia)

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tazkia Firda Amalia

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 25 Desember 2022
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Binong Permai Blok H2 no 6, RT/RW 008/015, Kecamatan
Curug, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten
Nomor Telp./Handphone : 083874012000

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Nakotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntu di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Tangerang, 25 Desember 2022

(Tazkia Firda Amalia)

 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang betanda tangan di bawah ini:

Nama : Tazkia Firda Amalia

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 25 Desember 2022
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Binong Permai Blok H2 no 6, RT/RW 008/015, Kecamatan
Curug, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten
Nomor Telp./Handphone : 083874012000

Dengan ini menyataan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tangerang, 25 Desember 2022

(Tazkia Firda Amalia)

 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Tazkia Firda Amalia
NIK : 3603176701990007
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 27 Januari 1999
Agama : Islam
Alamat : Binong Permai Blok H2 no 6, RT/RW 008/015,
Kecamatan Curug, Kabupaten Tangerang, Provinsi
Banten
Nomor Telp./Handphone : 083874012000
Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):
Nama : Lina Sri Martini
NIK : 36031764087100003
Tempat, tanggal lahir : Magetan, 24 Agustus 1971
Agama : Islam
Alamat : Binong Permai Blok H2 no 6, RT/RW 008/015,
Kecamatan Curug, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten
Nomor Telp./Handphone : 081310107840
Hubungan dengan pelamar : Orang Tua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Tangerang, 25 Desember 2022

(Tazkia Firda Amalia) ( Lina Sri Martini)