SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fitri Setiyarni

Tempat, Tanggal Lahir : Gunungkidul,27 februari 1993
Agama : Islam
Alamat : Ngasem
R t 0 3 / R w 0 9 , K e m i r i , T a n j u n g s a r i , G u n u n g k i du l

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon Anggota TNI-Polri/Anggota TNI-
Polri;
2. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, Calon Anggota TNI-
Polri/Anggota TNI-Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
4. Tidak pernah dijatuhi hukuman penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana kejahatan;
5. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat
adiktif lainnya (NAPZA);
6. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap atau Calon Pegawai
Aparatur Sipil Negara;
7. Bersedia untuk menyelesaikan perjanjian kerja apabila dinyatakan lulus sebagai
Tenaga Harian Lepas;
8. Bersedia untuk ditempatkan dimana saja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Gunungkidul.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Gunungkidul apabila
dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Gunungkidul, 13 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

( Fitri Setiyarni )