Nama : Hendriawan Putra No. KTP : 3311090406920003 Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung/ 4 Juni 1992 Alamat : Jl. Gedang Mas Raya Blok C No. 6 Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Memberi kuasa kepada :
Nama : Desita Dyah Tri Nugraheni No. KTP : 3311055812920001 Tempat/ Tanggal Lahir : Sukoharjo/ 18 Desember 1992 Alamat : Darasan RT 03/ RW 05, Daleman, Nguter, Sukoharjo Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili “Melegalisir dan mengambil legalisir STR” dari Konsil Kedokteran Indonesia.
Sukoharjo, 11 Januari 2019
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
dr. Desita Dyah Tri Nugraheni dr. Hendriawan Putra