Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hendriawan Putra
No. KTP : 3311090406920003
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung/ 4 Juni 1992
Alamat : Jl. Gedang Mas Raya Blok C No. 6
Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Memberi kuasa kepada :


Nama : Desita Dyah Tri Nugraheni
No. KTP : 3311055812920001
Tempat/ Tanggal Lahir : Sukoharjo/ 18 Desember 1992
Alamat : Darasan RT 03/ RW 05, Daleman, Nguter, Sukoharjo
Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili “Melegalisir dan mengambil
legalisir STR” dari Konsil Kedokteran Indonesia.

Sukoharjo, 11 Januari 2019


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

dr. Desita Dyah Tri Nugraheni dr. Hendriawan Putra