LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

BULAN : JULI 2019

NAMA : dr. DYAH LISTYORINI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GROGOL

NIP : 19900510 201902 2 002 DATI II : SUKOHARJO
KARPEG : B 01043858 DATI I : JAWA TENGAH
JABATAN : DOKTER PERTAMA
GOL/PANGKAT : IIIb / PENATA MUDA TK I

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah/Ijazah 0
2 Diklat (STTPL) 0 0

II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama 15 12 26 27 24 22 18 11 27 21 203 0.3248
2) Konsul Pertama 0 0
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis
1) Rawat JalanTingkat Pertama 0
2) Konsul Pertama 0 0
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis 0 0
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum
1) Sederhana 1 1 1 3 0.0045
2) Sedang 1 1 2 0.02
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
e. Melakukan tindakan spesialistik
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis 0
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
1) Sederhana
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2) Sedang 0 0
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap 6 5 11 0.033

2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit

a. Melakukan pemulihan mental
1) Sederhana 1 1 1 2 1 1 7 0.021
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 1 1 0.01
4) Kompleks Tk.II 0
b. Melakukan pemulihan fisik
1) Sederhana 1 1 1 1 2 2 8 0.032
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II 0

3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan

pencegahan penyakit
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2 4 6 0.0096
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
3 3 6 0.0096
balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 5 0.008
d. Melakukan pelayanan KB 2 3 5 0.008
e. Melakukan pelayanan imunisasi 2 1 3 0.0036
f. Melakukan pelayanan gizi 1 1 0.0018
g. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
1) Mengumpulkan data 0
2) Mengolah data 0 0
3) Menganalisa data 0
h. Melakukan penyuluhan medik 0 0

4 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan

rawat inap
a. Membuat catatan medik pasien rawat inap 6 5 11 0.044
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 15 12 26 27 24 22 18 11 27 21 203 0.406
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat
a. Melayani konsultasi dari luar atau keluar 0 0
b. Melayani konsultasi dari dalam 4 5 2 2 1 14 0.07
c. Menguji kesehatan
1) Menguji kesehatan individu 0 0
2) Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0
d. Melakukan visum et repertum
1) Sederhana 0 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
e. Menjadi Saksi Ahli 0 0

f. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0 0

g. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0 0
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / on call 2 3 5 0.06
2) Di Tempat / RS 0 0
3) Di tempat sepi pasien 0 0
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
0 0
daerah penyakit menular

j. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

6 Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam rangka

kemandirian di bidang kesehatan
a. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
kesehatan
1) Sederhana 1 1 0.003
2) Sedang 0 0
3) Kompleks 0 0
4) Kompleks Tk.I 0 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 0
alam / wabah di lapangan
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan
0 0
(PMI,Yayasan Kanker, YPAC, OlahRaga)
2 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan.
a. Mengamati penyakit atau wabah di lapangan 0 0
b. Supervisi bidang kesehatan 0 0
3 Pelaksanaan penanggulangan penyakit atau wabah
tertentu
a. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
atau wabah tertentu.
1) Sebagai Ketua 0 0
2) Sebagai Anggota 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
0
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna 0
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di
0
bidang kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan 0
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

1 Menjadi pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan
0 0
bidang kesehatan
2 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Dokter 0 0
3 Menjadi anggota organisasi Profesi 0 0
4 Peran serta dalam seminar atau lokakarya dalam
0 0
bidang kesehatan
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0
6 Memperoleh piagam kehormatan 0
Jumlah 1.07
Kepala Puskesmas Grogol Yang Melaksanakan Kegiatan
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dr. SITI NURJANAH dr. DYAH LISTYORINI
NIP. 19681116 200701 2 010 NIP. 19900510 201902 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
BULAN : AGUSTUS 2019

NAMA : dr. DYAH LISTYORINI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GROGOL

NIP : 19900510 201902 2 002 DATI II : SUKOHARJO
KARPEG : B 01043858 DATI I : JAWA TENGAH
JABATAN : DOKTER PERTAMA
GOL/PANGKAT : IIIb / PENATA MUDA TK I

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah/Ijazah 0
2 Diklat (STTPL) 0

II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama 20 12 26 27 24 22 18 19 26 28 29 18 12 26 27 27 29 20 19 20 449 0.7184
2) Konsul Pertama 0 0
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis
1) Rawat JalanTingkat Pertama 0
2) Konsul Pertama 0 0
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis 0 0
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum
1) Sederhana 1 1 1 1 1 1 6 0.009
2) Sedang 1 1 1 1 4 0.04
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
e. Melakukan tindakan spesialistik
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis 0
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Sederhana 0
2) Sedang 0 0
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap 7 5 6 5 23 0.069

2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit

a. Melakukan pemulihan mental
1) Sederhana 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II 0
b. Melakukan pemulihan fisik
1) Sederhana 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 13 0.052
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II

3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan

pencegahan penyakit
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2 4 3 6 15 0.024
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
2 5 5 3 15 0.024
balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 4 5 3 4 16 0.0256
d. Melakukan pelayanan KB 2 2 2 2 8 0.0128
e. Melakukan pelayanan imunisasi 2 3 2 1 8 0.0096
f. Melakukan pelayanan gizi 3 2 4 3 12 0.0216
g. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
1) Mengumpulkan data 0
2) Mengolah data 0 0
3) Menganalisa data 0
h. Melakukan penyuluhan medik 0 0

4 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan

rawat inap
a. Membuat catatan medik pasien rawat inap 7 5 6 5 23 0.092
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 20 12 26 27 24 22 18 19 26 28 29 18 12 26 27 27 29 20 19 20 449 0.898
 4

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat

a. Melayani konsultasi dari luar atau keluar 0 0
b. Melayani konsultasi dari dalam 1 4 5 2 1 2 5 3 2 1 26 0.13
c. Menguji kesehatan
1) Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
2) Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0
d. Melakukan visum et repertum
1) Sederhana 0 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
e. Menjadi Saksi Ahli 0 0

f. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0 0

g. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0 0
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / on call 1 2 3 2 8 0.096
2) Di Tempat / RS 0 0
3) Di tempat sepi pasien 0 0
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
0 0
daerah penyakit menular

j. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

6 Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam rangka

kemandirian di bidang kesehatan
a. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
kesehatan
1) Sederhana 1 1 2 0.006
2) Sedang 0 0
3) Kompleks 0 0
4) Kompleks Tk.I 0 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 0
alam / wabah di lapangan
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan
0 0
(PMI,Yayasan Kanker, YPAC, OlahRaga)
2 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan.
a. Mengamati penyakit atau wabah di lapangan 0 0
b. Supervisi bidang kesehatan 1 1 1 3 0.075
3 Pelaksanaan penanggulangan penyakit atau wabah
tertentu
a. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
atau wabah tertentu.
1) Sebagai Ketua 0 0
2) Sebagai Anggota 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
0
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna 0
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di
0
bidang kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan 0
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

1 Menjadi pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan
0 0
bidang kesehatan
2 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Dokter 0 0
3 Menjadi anggota organisasi Profesi 0 0
4 Peran serta dalam seminar atau lokakarya dalam
0 0
bidang kesehatan
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0
6 Memperoleh piagam kehormatan 0
Jumlah 2.37

Kepala Puskesmas Grogol Yang Melaksanakan Kegiatan

 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

dr. SITI NURJANAH dr. DYAH LISTYORINI

NIP. 19681116 200701 2 010 NIP. 19900510 201902 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
BULAN : SEPTEMBER 2019

NAMA : dr. DYAH LISTYORINI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GROGOL

NIP : 19900510 201902 2 002 DATI II : SUKOHARJO
KARPEG : B 01043858 DATI I : JAWA TENGAH
JABATAN : DOKTER PERTAMA
GOL/PANGKAT : IIIb / PENATA MUDA TK I

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah/Ijazah 0
2 Diklat (STTPL) 0

II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama 14 12 18 22 18 19 16 13 18 19 19 20 18 23 19 18 17 20 16 18 19 18 16 21 18 449 0.7184
2) Konsul Pertama 0 0
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis
1) Rawat JalanTingkat Pertama 0
2) Konsul Pertama 0 0
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis 0 0
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum
1) Sederhana 1 1 1 1 1 1 6 0.009
2) Sedang 1 1 1 3 0.03
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
e. Melakukan tindakan spesialistik
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis 0
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
1) Sederhana 3 4 6 5 18 0.072
2) Sedang 2 2 0.014
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap 6 7 5 7 25 0.075

2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit

a. Melakukan pemulihan mental
1) Sederhana 1 1 1 1 1 1 2 1 9 0.027
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
b. Melakukan pemulihan fisik
1) Sederhana 3 1 1 2 1 3 1 1 1 2 16 0.064
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0

3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan

pencegahan penyakit
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2 4 2 4 3 15 0.024
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
4 2 3 4 3 16 0.0256
balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 4 1 4 2 14 0.0224
d. Melakukan pelayanan KB 1 2 2 2 2 9 0.0144
e. Melakukan pelayanan imunisasi 2 2 2 2 8 0.0096
f. Melakukan pelayanan gizi 3 3 2 1 1 10 0.018
g. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Mengumpulkan data 0
2) Mengolah data 0 0
3) Menganalisa data 0
h. Melakukan penyuluhan medik 0 0

4 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan

rawat inap
a. Membuat catatan medik pasien rawat inap 6 7 5 7 25 0.1
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 14 12 18 22 18 19 16 13 18 19 19 20 18 23 19 18 17 20 16 18 19 18 16 21 18 449 0.898

5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat

a. Melayani konsultasi dari luar atau keluar 0 0
b. Melayani konsultasi dari dalam 1 2 2 1 2 1 1 1 1 12 0.06
c. Menguji kesehatan
1) Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 1 1 6 0.03
2) Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0
d. Melakukan visum et repertum
1) Sederhana 0 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
e. Menjadi Saksi Ahli 0 0

f. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0 0

g. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0 0
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / on call 2 1 2 3 8 0.096
2) Di Tempat / RS 0 0
3) Di tempat sepi pasien 0 0
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
0 0
daerah penyakit menular
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

j. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

6 Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam rangka

kemandirian di bidang kesehatan
a. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
kesehatan
1) Sederhana 0 0
2) Sedang 0 0
3) Kompleks 0 0
4) Kompleks Tk.I 0 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1
Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 0
alam / wabah di lapangan
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan
0 0
(PMI,Yayasan Kanker, YPAC, OlahRaga)
2 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan.
a. Mengamati penyakit atau wabah di lapangan 0 0
b. Supervisi bidang kesehatan 0 0
3 Pelaksanaan penanggulangan penyakit atau wabah
tertentu
a. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
atau wabah tertentu.
1) Sebagai Ketua 0 0
2) Sebagai Anggota 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
0
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna 0
IV

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di
0
bidang kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan 0
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

1 Menjadi pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan
0 0
bidang kesehatan
2 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Dokter 0 0
3 Menjadi anggota organisasi Profesi 0 0
4 Peran serta dalam seminar atau lokakarya dalam
0 0
bidang kesehatan
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0
6 Memperoleh piagam kehormatan 0
Jumlah 2.31

Kepala Puskesmas Grogol Yang Melaksanakan Kegiatan

dr. SITI NURJANAH dr. DYAH LISTYORINI

NIP. 19681116 200701 2 010 NIP. 19900510 201902 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
BULAN : OKTOBER 2019

NAMA : dr. DYAH LISTYORINI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GROGOL

NIP : 19900510 201902 2 002 DATI II : SUKOHARJO
KARPEG : B 01043858 DATI I : JAWA TENGAH
JABATAN : DOKTER PERTAMA
GOL/PANGKAT : IIIb / PENATA MUDA TK I

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah/Ijazah 0
2 Diklat (STTPL) 0

II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama 15 12 17 14 22 14 11 18 19 12 18 18 11 21 22 12 20 15 12 21 23 11 24 19 21 19 18 459 0.7344
2) Konsul Pertama 0 0
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis
1) Rawat JalanTingkat Pertama 0
2) Konsul Pertama 0 0
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis 0 0
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum
1) Sederhana 1 1 1 1 1 5 0.0075
2) Sedang 0 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
e. Melakukan tindakan spesialistik
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis 0
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
1) Sederhana 3 2 2 2 9 0.036
2) Sedang 1 1 0.007
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap 4 3 3 1 11 0.033

2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit

a. Melakukan pemulihan mental
1) Sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0 0 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
b. Melakukan pemulihan fisik
1) Sederhana 2 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 18 0.072
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0

3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan

pencegahan penyakit
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2 2 2 6 0.0096
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
1 4 4 4 13 0.0208
balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 3 3 3 11 0.0176
d. Melakukan pelayanan KB 1 1 1 3 0.0048
e. Melakukan pelayanan imunisasi 2 2 2 6 0.0072
f. Melakukan pelayanan gizi 3 3 3 9 0.0162
g. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Mengumpulkan data 0
2) Mengolah data 0 0
3) Menganalisa data 0
h. Melakukan penyuluhan medik 0 0

4 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan

rawat inap
a. Membuat catatan medik pasien rawat inap 4 3 3 1 11 0.044
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 15 12 17 14 22 14 11 18 19 12 18 18 11 21 22 12 20 15 12 21 23 11 24 19 21 19 18 459 0.918

5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat

a. Melayani konsultasi dari luar atau keluar 0 0
b. Melayani konsultasi dari dalam 1 1 1 2 1 2 1 2 11 0.055
c. Menguji kesehatan
1) Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 1 1 6 0.03
2) Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0
d. Melakukan visum et repertum
1) Sederhana 0 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
e. Menjadi Saksi Ahli 0 0

f. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0 0

g. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0 0
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / on call 2 1 1 4 0.048
2) Di Tempat / RS 0 0
3) Di tempat sepi pasien 0 0
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
0 0
daerah penyakit menular
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

j. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

6 Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam rangka

kemandirian di bidang kesehatan
a. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
kesehatan
1) Sederhana 0 0
2) Sedang 0 0
3) Kompleks 0 0
4) Kompleks Tk.I 0 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1
Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 0
alam / wabah di lapangan
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan
0 0
(PMI,Yayasan Kanker, YPAC, OlahRaga)
2 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan.
a. Mengamati penyakit atau wabah di lapangan 0 0
b. Supervisi bidang kesehatan 0 0
3 Pelaksanaan penanggulangan penyakit atau wabah
tertentu
a. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
atau wabah tertentu.
1) Sebagai Ketua 0 0
2) Sebagai Anggota 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
0
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna 0
IV

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di
0
bidang kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan 0
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

1 Menjadi pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan
0 0
bidang kesehatan
2 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Dokter 0 0
3 Menjadi anggota organisasi Profesi 0 0
4 Peran serta dalam seminar atau lokakarya dalam
0 0
bidang kesehatan
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0
6 Memperoleh piagam kehormatan 0
Jumlah 2.09

Kepala Puskesmas Grogol Yang Melaksanakan Kegiatan

dr. SITI NURJANAH dr. DYAH LISTYORINI

NIP. 19681116 200701 2 010 NIP. 19900510 201902 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
BULAN : NOVEMBER 2019

NAMA : dr. DYAH LISTYORINI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GROGOL

NIP : 19900510 201902 2 002 DATI II : SUKOHARJO
KARPEG : B 01043858 DATI I : JAWA TENGAH
JABATAN : DOKTER PERTAMA
GOL/PANGKAT : IIIb / PENATA MUDA TK I

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah/Ijazah 0
2 Diklat (STTPL) 0

II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama 17 11 11 11 14 15 18 11 15 16 18 19 16 9 19 18 16 21 17 8 16 14 13 18 20 381 0.6096
2) Konsul Pertama 0 0
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis
1) Rawat JalanTingkat Pertama 0
2) Konsul Pertama 0 0
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis 0 0
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
e. Melakukan tindakan spesialistik
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis 0
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
1) Sederhana 1 1 1 2 5 0.02
2) Sedang 0 0
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap 5 2 3 1 11 0.033

2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit

a. Melakukan pemulihan mental
1) Sederhana 1 1 1 1 4 0.012
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
b. Melakukan pemulihan fisik
1) Sederhana 1 1 1 1 1 1 6 0.024
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0

3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan

pencegahan penyakit
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 3 6 0.0096
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
2 3 4 9 0.0144
balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 1 6 0.0096
d. Melakukan pelayanan KB 1 1 2 4 0.0064
e. Melakukan pelayanan imunisasi 2 2 0.0024
f. Melakukan pelayanan gizi 1 3 1 5 0.009
g. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Mengumpulkan data 0
2) Mengolah data 0 0
3) Menganalisa data 0
h. Melakukan penyuluhan medik 0 0

4 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan

rawat inap
a. Membuat catatan medik pasien rawat inap 5 2 3 1 11 0.044
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 17 11 11 11 14 15 18 11 15 16 18 19 16 9 19 18 16 21 17 8 16 14 13 18 20 381 0.762

5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat

a. Melayani konsultasi dari luar atau keluar 0 0
b. Melayani konsultasi dari dalam 0 0
c. Menguji kesehatan
1) Menguji kesehatan individu 0 0
2) Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0
d. Melakukan visum et repertum
1) Sederhana 0 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
e. Menjadi Saksi Ahli 0 0

f. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0 0

g. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0 0
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / on call 2 1 2 1 6 0.072
2) Di Tempat / RS 0 0
3) Di tempat sepi pasien 0 0
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
0 0
daerah penyakit menular
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

j. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

6 Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam rangka

kemandirian di bidang kesehatan
a. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
kesehatan
1) Sederhana 0 0
2) Sedang 0 0
3) Kompleks 0 0
4) Kompleks Tk.I 0 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1
Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 0
alam / wabah di lapangan
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan
0 0
(PMI,Yayasan Kanker, YPAC, OlahRaga)
2 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan.
a. Mengamati penyakit atau wabah di lapangan 0 0
b. Supervisi bidang kesehatan 0 0
3 Pelaksanaan penanggulangan penyakit atau wabah
tertentu
a. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
atau wabah tertentu.
1) Sebagai Ketua 0 0
2) Sebagai Anggota 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
0
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna 0
IV

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di
0
bidang kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan 0
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

1 Menjadi pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan
0 0
bidang kesehatan
2 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Dokter 0 0
3 Menjadi anggota organisasi Profesi 1 1 0.75
4 Peran serta dalam seminar atau lokakarya dalam
0 0
bidang kesehatan
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0
6 Memperoleh piagam kehormatan 0
Jumlah 2.38

Kepala Puskesmas Grogol Yang Melaksanakan Kegiatan

dr. SITI NURJANAH dr. DYAH LISTYORINI

NIP. 19681116 200701 2 010 NIP. 19900510 201902 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
BULAN : DESEMBER 2019

NAMA : dr. DYAH LISTYORINI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GROGOL

NIP : 19900510 201902 2 002 DATI II : SUKOHARJO
KARPEG : B 01043858 DATI I : JAWA TENGAH
JABATAN : DOKTER PERTAMA
GOL/PANGKAT : IIIb / PENATA MUDA TK I

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah/Ijazah 0
2 Diklat (STTPL) 0

II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama 13 16 16 18 16 15 7 12 16 14 17 18 7 15 15 16 16 11 18 13 18 15 19 17 358 0.5728
2) Konsul Pertama 0 0
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis
1) Rawat JalanTingkat Pertama 0
2) Konsul Pertama 0 0
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis 0 0
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
e. Melakukan tindakan spesialistik
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis 0
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Sederhana 3 4 2 4 13 0.052
2) Sedang 0 0
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap 2 1 1 2 2 8 0.024

2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit

a. Melakukan pemulihan mental
1) Sederhana 1 1 2 0.006
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
b. Melakukan pemulihan fisik
1) Sederhana 1 1 0.004
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0

3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan

pencegahan penyakit
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 4 3 3 4 2 16 0.0256
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
5 2 3 1 1 12 0.0192
balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 3 4 1 6 16 0.0256
d. Melakukan pelayanan KB 2 2 3 2 2 11 0.0176
e. Melakukan pelayanan imunisasi 3 1 3 4 4 15 0.018
f. Melakukan pelayanan gizi 1 1 1 2 1 6 0.0108
g. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
1) Mengumpulkan data 0
2) Mengolah data 0 0
3) Menganalisa data 0
h. Melakukan penyuluhan medik 1 1 2 0.8

4 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan

rawat inap
a. Membuat catatan medik pasien rawat inap 2 4 3 5 14 0.056
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 13 16 16 18 16 15 7 12 16 14 17 18 7 15 15 16 16 11 18 13 18 15 19 17 358 0.716
 4

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat

a. Melayani konsultasi dari luar atau keluar 0 0
b. Melayani konsultasi dari dalam 1 1 1 1 1 5 0.025
c. Menguji kesehatan
1) Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 4 0.02
2) Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0
d. Melakukan visum et repertum
1) Sederhana 0 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0
4) Kompleks Tk.II 0
e. Menjadi Saksi Ahli 0 0

f. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0 0

g. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0 0
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / on call 2 1 1 2 1 7 0.084
2) Di Tempat / RS 0 0
3) Di tempat sepi pasien 0 0
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
0 0
daerah penyakit menular

j. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0

6 Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam rangka

kemandirian di bidang kesehatan
a. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
kesehatan
1) Sederhana 0 0
2) Sedang 0 0
3) Kompleks 0 0
4) Kompleks Tk.I 0 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 0
alam / wabah di lapangan
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan
0 0
(PMI,Yayasan Kanker, YPAC, OlahRaga)
2 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan.
a. Mengamati penyakit atau wabah di lapangan 0 0
b. Supervisi bidang kesehatan 0 0
3 Pelaksanaan penanggulangan penyakit atau wabah
tertentu
a. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
atau wabah tertentu.
1) Sebagai Ketua 0 0
2) Sebagai Anggota 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
0
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna 0
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di
0
bidang kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan 0
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

1 Menjadi pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan
0 0
bidang kesehatan
2 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Dokter 0 0
3 Menjadi anggota organisasi Profesi 0 0
4 Peran serta dalam seminar atau lokakarya dalam
0 0
bidang kesehatan
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0
6 Memperoleh piagam kehormatan 0
Jumlah 2.48

Kepala Puskesmas Grogol Yang Melaksanakan Kegiatan

 JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

dr. SITI NURJANAH dr. DYAH LISTYORINI

NIP. 19681116 200701 2 010 NIP. 19900510 201902 2 002
 JUMLAH PRESTASI BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JML
JULI AGT SEPT OKT NOV DES
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah/Ijazah 0 0 0 0 0 0 0
2 Diklat (STTPL) 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 0
1 Menyembuhkan penyakit 0 0 0 0 0 0 0
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum 0 0 0 0 0 0 0
1) Rawat JalanTingkat Pertama 203 449 449 459 381 358 2299
2) Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis 0 0 0 0 0 0 0
1) Rawat JalanTingkat Pertama 0 0 0 0 0 0 0
2) Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis 0 0 0 0 0 0 0
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum 0 0 0 0 0 0 0
1) Sederhana 3 6 6 5 0 0 20
2) Sedang 2 4 3 0 0 0 9
3) Kompleks Tk. 1 0 0 0 0 0 0 0
4) Kompleks Tk.II 0 0 0 0 0 0 0
5) Kompleks Tk. III 0 0 0 0 0 0 0
e. Melakukan tindakan spesialistik 0 0 0 0 0 0 0
1) Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
 2) Sedang 0 0 0 0 0 0 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0 0 0 0 0 0
4) Kompleks Tk.II 0 0 0 0 0 0 0
5) Kompleks Tk. III 0 0 0 0 0 0 0
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis 0 0 0 0 0 0 0
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 0 0 0 0 0 0 0
1) Sederhana 0 0 0 9 5 13 27
2) Sedang 0 0 2 1 0 0 3
3) Kompleks Tk. 1 0 0 0 0 0 0 0
4) Kompleks Tk.II 0 0 0 0 0 0 0
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap 11 23 25 11 11 8 89
0 0 0 0 0 0 0
2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit 0 0 0 0 0 0 0
a. Melakukan pemulihan mental 0 0 0 0 0 0 0
1) Sederhana 7 11 9 9 4 2 42
2) Sedang 0 0 0 0 0 0 0
3) Kompleks Tk. 1 1 0 0 0 0 0 1
4) Kompleks Tk.II 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan pemulihan fisik 0 0 0 0 0 0 0
1) Sederhana 8 13 16 18 6 1 62
2) Sedang 0 0 0 0 0 0 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0 0 0 0 0 0
4) Kompleks Tk.II 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
0 0 0 0 0 0 0
pencegahan penyakit
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 6 15 15 6 6 16 64

b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 6 15 16 13 9 12 71

c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 5 16 14 11 6 16 68

d. Melakukan pelayanan KB 5 8 0 3 4 11 31
e. Melakukan pelayanan imunisasi 3 8 0 6 2 15 34
 f. Melakukan pelayanan gizi 1 12 0 9 5 6 33
g. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit 0 0 0 0 0 0 0
1) Mengumpulkan data 0 0 0 0 0 0 0
2) Mengolah data 0 0 0 0 0 0 0
3) Menganalisa data 0 0 0 0 0 0 0
h. Melakukan penyuluhan medik 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 0
4 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan
0 0 0 0 0 0 0
rawat inap
a. Membuat catatan medik pasien rawat inap 11 23 25 11 11 14 95
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 203 449 449 459 381 358 2299
0 0 0 0 0 0 0
5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0 0
a. Melayani konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0
b. Melayani konsultasi dari dalam 14 26 12 11 0 5 68
c. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
1) Menguji kesehatan individu 0 7 0 6 0 4 17
2) Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
d. Melakukan visum et repertum 0 0 0 0 0 0 0
1) Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
2) Sedang 0 0 0 0 0 0 0
3) Kompleks Tk. 1 0 0 0 0 0 0 0
4) Kompleks Tk.II 0 0 0 0 0 0 0
e. Menjadi Saksi Ahli 0 0 0 0 0 0 0

f. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0

g. Melakukan Otopsi 0 0 0 0 0 0 0
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0
h. Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0 0
1) Panggilan / on call 5 8 8 4 6 7 38
2) Di Tempat / RS 0 0 0 0 0 0 0
 3) Di tempat sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
0 0 0 0 0 0 0
daerah penyakit menular
j. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
6 Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam rangka
0 0 0 0 0 0 0
kemandirian di bidang kesehatan
a. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
1) Sederhana 1 2 0 0 0 0 3
2) Sedang 0 0 0 0 0 0 0
3) Kompleks 0 0 0 0 0 0 0
4) Kompleks Tk.I 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0
1
Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0

a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 0 0 0 0 0 0
alam / wabah di lapangan
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan
0 0 0 0 0 0 0
(PMI,Yayasan Kanker, YPAC, OlahRaga)
2 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan. 0 0 0 0 0 0 0
a. Mengamati penyakit atau wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0
b. Supervisi bidang kesehatan 0 3 0 0 0 0 3
3 Pelaksanaan penanggulangan penyakit atau wabah
0 0 0 0 0 0 0
tertentu
a. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
0 0 0 0 0 0 0
atau wabah tertentu.
1) Sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0
2) Sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
IV

2 Mengembangkan teknologi tepat guna 0 0 0 0 0 0 0

3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di
0 0 0 0 0 0 0
bidang kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 0
1 Menjadi pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan
0 0 0 0 0 0 0
bidang kesehatan
2 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Dokter 0 0 0 0 0 0 0
3 Menjadi anggota organisasi Profesi 0 0 0 0 1 0 1
4 Peran serta dalam seminar atau lokakarya dalam
0 0 0 0 0 0 0
bidang kesehatan
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0
6 Memperoleh piagam kehormatan 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
TAHUN 2019

NAMA : dr. DYAH LISTYORINI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS SUKOHARJO

NIP : 19900510 201902 2 002 DATI II : KAB. SUKOHARJO
KARPEG : B 01043858 DATI I : PROP. JAWA TENGAH
JABATAN : DOKTER PERTAMA
GOL/PANGKAT : IIIb / PENATA MUDA TK I

JUMLAH PRESTASI BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
I PENDIDIKAN 0 0 0 0 0 0 0

1 Pendidikan sekolah/Ijazah 0 0 0 0 0 0 0
2 Diklat (STTPL) 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 0
1 Menyembuhkan penyakit 0 0 0 0 0 0 0

a. Melakukan Pelayanan Medik Umum 0 0 0 0 0 0 0

1) Rawat JalanTingkat Pertama 0.3248 0.7184 0.7184 0.7344 0.6096 0.5728 3.6784

2) Konsul Pertama 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

b. Melakukan Pelayanan medik spesialis 0 0 0 0 0 0 0

1) Rawat JalanTingkat Pertama 0 0 0 0 0 0 0

2) Konsul Pertama 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

d. Melakukan tindakan khusus dokter umum 0 0 0 0 0 0 0

1) Sederhana 0.0045 0.009 0.009 0.0075 0 0 0.03

2) Sedang 0.02 0.04 0.03 0 0 0 0.09

3) Kompleks Tk. 1 0 0 0 0 0 0 0

4) Kompleks Tk.II 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

5) Kompleks Tk. III 0 0 0 0 0 0 0

e. Melakukan tindakan spesialistik 0 0 0 0 0 0 0

1) Sederhana 0 0 0 0 0 0 0

2) Sedang 0 0 0 0 0 0 0

3) Kompleks Tk. 1 0 0 0 0 0 0 0

4) Kompleks Tk.II 0 0 0 0 0 0 0

5) Kompleks Tk. III 0 0 0 0 0 0 0

f. Melakukan tindakan medik sub spesialis 0 0 0 0 0 0

g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 0 0 0 0 0 0 0

1) Sederhana 0 0 0.072 0.036 0.02 0.052 0.18

2) Sedang 0.00 0.00 0.01 0.01 0.00 0.00 0.02

3) Kompleks Tk. 1 0 0 0 0 0 0 0

4) Kompleks Tk.II 0 0 0 0 0 0 0

h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap 0.03 0.07 0.08 0.03 0.03 0.02 0.27

0 0 0 0 0 0 0
2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit 0 0 0 0 0 0 0

a. Melakukan pemulihan mental 0 0 0 0 0 0 0

1) Sederhana 0.02 0.03 0.03 0.03 0.01 0.01 0.13

2) Sedang 0 0 0 0 0 0 0

3) Kompleks Tk. 1 0.01 0 0 0 0 0 0.01

4) Kompleks Tk.II 0 0 0 0 0 0 0

b. Melakukan pemulihan fisik 0 0 0 0 0 0 0

1) Sederhana 0.03 0.05 0.06 0.07 0.02 0.00 0.25

2) Sedang 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

3) Kompleks Tk. 1 0 0 0 0 0 0 0

4) Kompleks Tk.II 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
0 0 0 0 0 0 0
pencegahan penyakit
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0096 0.024 0.024 0.0096 0.0096 0.0256 0.1024

b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0096 0.024 0.0256 0.0208 0.0144 0.0192 0.1136

c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.01 0.03 0.02 0.02 0.01 0.03 0.11

d. Melakukan pelayanan KB 0.008 0.0128 0.0144 0.0048 0.0064 0.0176 0.064

e. Melakukan pelayanan imunisasi 0.0036 0.0096 0.0096 0.0072 0.0024 0.018 0.0504

f. Melakukan pelayanan gizi 0.0018 0.0216 0.018 0.0162 0.009 0.0108 0.0774

g. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit 0 0 0 0 0 0 0

1) Mengumpulkan data 0 0 0 0 0 0 0

2) Mengolah data 0 0 0 0 0 0 0

3) Menganalisa data 0 0 0 0 0 0 0

h. Melakukan penyuluhan medik 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80 0.80

0 0 0 0 0 0 0
4 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat
0 0 0 0 0 0 0
inap
a. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.04 0.09 0.10 0.04 0.04 0.06 0.38

b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.41 0.90 0.90 0.92 0.76 0.72 4.60

0 0 0 0 0 0 0
5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0 0

a. Melayani konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0

b. Melayani konsultasi dari dalam 0.07 0.13 0.06 0.06 0.00 0.03 0.34

c. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
 5

JUMLAH PRESTASI BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

1) Menguji kesehatan individu 0 0.035 0.03 0.03 0 0.02 0.115

2) Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0

d. Melakukan visum et repertum 0 0 0 0 0 0 0

1) Sederhana 0 0 0 0 0 0 0

2) Sedang 0 0 0 0 0 0 0

3) Kompleks Tk. 1 0 0 0 0 0 0 0

4) Kompleks Tk.II 0 0 0 0 0 0 0

e. Menjadi Saksi Ahli 0 0 0 0 0 0 0

f. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0

g. Melakukan Otopsi 0 0 0 0 0 0 0

1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0

2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0

h. Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0 0

1) Panggilan / on call 0.06 0.10 0.10 0.05 0.07 0.08 0.46

2) Di Tempat / RS 0 0 0 0 0 0 0

3) Di tempat sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0

i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/ daerah

0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular

j. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
6 Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam rangka
0 0 0 0 0 0 0
kemandirian di bidang kesehatan

a. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 0 0 0 0 0 0
kesehatan

1) Sederhana 0.003 0.006 0 0 0 0 0.009

2) Sedang 0 0 0 0 0 0 0
 6

JUMLAH PRESTASI BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

3) Kompleks 0 0 0 0 0 0 0

4) Kompleks Tk.I 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0
1 Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0

a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam

0 0 0 0 0 0 0
/ wabah di lapangan

b. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan

0 0 0 0 0 0 0
Kanker, YPAC, OlahRaga)
2 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan. 0 0 0 0 0 0 0

a. Mengamati penyakit atau wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0

b. Supervisi bidang kesehatan 0 0.075 0 0 0 0 0.075

3 Pelaksanaan penanggulangan penyakit atau wabah
0 0 0 0 0 0 0
tertentu

a. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit atau

0 0 0 0 0 0 0
wabah tertentu.

1) Sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0

2) Sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna 0 0 0 0 0 0 0
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di bidang
0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 0
1 Menjadi pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang
0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
2 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Dokter 0 0 0 0 0 0 0
3 Menjadi anggota organisasi Profesi 0 0 0 0 0.75 0 0.75
4 Peran serta dalam seminar atau lokakarya dalam bidang
0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0

6 Memperoleh piagam kehormatan 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 1.07 2.37 2.31 2.09 2.38 2.48 12.69

Kepala Puskesmas Grogol Yang Melaksanakan Kegiatan

dr. SITI NURJANAH dr. DYAH LISTYORINI

NIP. 19681116 200701 2 010 NIP. 19900510 201902 2 002
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER PERTAMA

Masa Penilaian tanggal : 1 Juli 2020 s/d 31 Desember 2019

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. DYAH LISTYORINI
2 NIP : 19900510 201902 2 002
3 Nomor Seri KARPEG : B 01043858
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Sukoharjo, 10 Mei 1990
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 Pendidikan Profesi Dokter
7 Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda tk I / III b
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru : 1 Tahun 10 Bulan
10 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo
: Puskesmas Grogol

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah/Ijazah
2 Diklat (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0
JUMLAH 0
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit \
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum 0
1) Rawat JalanTingkat Pertama 3.6784
2) Konsul Pertama 0.00
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis 0
1) Rawat JalanTingkat Pertama 0
2) Konsul Pertama 0.00
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis 0.00
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum 0
1) Sederhana 0.03
2) Sedang 0.09
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
e. Melakukan tindakan spesialistik 0
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis 0
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 0
1) Sederhana 0.18
2) Sedang 0.021
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap 0.267

2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit 0

a. Melakukan pemulihan mental 0
1) Sederhana 0.13
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0.01
4) Kompleks Tk.II 0
b. Melakukan pemulihan fisik 0
1) Sederhana 0.25
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0.00
4) Kompleks Tk.II 0
0
3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit 0
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.11
d. Melakukan pelayanan KB 0
e. Melakukan pelayanan imunisasi 0
f. Melakukan pelayanan gizi 0
g. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit 0
1) Mengumpulkan data 0
2) Mengolah data 0
3) Menganalisa data 0
h. Melakukan penyuluhan medik 0.80
0
4 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat
inap 0
a. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.38
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4.60
0
5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat 0
a. Melayani konsultasi dari luar atau keluar 0.00
b. Melayani konsultasi dari dalam 0.34
c. Menguji kesehatan 0
 5
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1) Menguji kesehatan individu 0
2) Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0
d. Melakukan visum et repertum 0
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
e. Menjadi Saksi Ahli 0
f. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0
g. Melakukan Otopsi 0
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0
h. Melakukan tugas jaga 0
1) Panggilan / on call 0.46
2) Di Tempat / RS 0
3) Di tempat sepi pasien 0
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/ daerah
penyakit menular 0
j. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0
0
6 Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam rangka
kemandirian di bidang kesehatan 0
a. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
kesehatan 0
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
3) Kompleks 0
4) Kompleks Tk.I 0
JUMLAH 11.87
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /
wabah di lapangan 0
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
Kanker, YPAC, OlahRaga) 0
2 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan. 0
a. Mengamati penyakit atau wabah di lapangan 0
b. Supervisi bidang kesehatan 0
3
Pelaksanaan penanggulangan penyakit atau wabah tertentu
0
a. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit atau
wabah tertentu. 0
1) Sebagai Ketua 0
2) Sebagai Anggota 0
JUMLAH 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
IV LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan 0
2 Mengembangkan teknologi tepat guna 0
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di bidang
kesehatan 0
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan 0
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan 0
JUMLAH 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 11.94
Menjadi pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang
V 1 0
kesehatan
2 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Dokter 0
3 Menjadi anggota organisasi Profesi 1
4 Peran serta dalam seminar atau lokakarya dalam bidang 0
kesehatan
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0
6 Memperoleh piagam kehormatan 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 12.69
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1
2
3
4
5
Sukoharjo, …… Desember 2019
Kepala Puskesmas Grogol YANG MELAKSANAKAN KEGIATAN

dr. SITI NURJANAH dr. DYAH LISTYORINI

NIP. 19681116 200701 2 010 NIP. 19900510 201902 2 002

CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI ………,

KETUA TIM PENILAI

(…………………………………………..)
NIP : ……………………………………
CATATAN PEJABAT PENILAI ……………..,
PEJABAT PENILAI

( ………………………………………………..)
NIP : ……………………………………………